Onglets principaux

2ch

Les composants sanguins

Auteur(s): 
Dre Gwen Clarke, FRCPC
Date de publication: 
Vendredi, septembre 8, 2017

Contexte

Chaque don de sang total est séparé en ses produits cellulaires (globules rouges et plaquettes) et plasmatiques. Ce procédé permet de maximiser l’utilisation de chaque don et de réduire le besoin en donneurs. On peut ainsi transfuser la combinaison de produits sanguins répondant aux besoins cliniques du patient et faire de chaque don le meilleur usage qui soit.

Le présent chapitre décrit le processus de fabrication de la plupart des produits sanguins courants (culots globulaires, plaquettes mélangées, plasma congelé, plasma-aphérèse frais congelé, plasma surnageant de cryoprécipité et cryoprécipité). Il traite aussi brièvement des indications et contre-indications, des modalités d’entreposage et de transport, de la posologie, des modes d’administration et des produits qui peuvent les remplacer. Des renvois à d’autres chapitres du présent guide sont fournis dans les différentes sections suivantes, à titre de renseignement.

La Société canadienne du sang publie aussi une circulaire d’information en complément à l’étiquette des produits. Outre des avertissements, on y trouve des renseignements sur la composition, l’emballage, l’entreposage, la manutention et l’utilisation des produits, les indications, les précautions à prendre, les réactions indésirables, le dosage et enfin le mode d’administration. La Circulaire est conforme aux règlements de la Direction générale des produits de santé et des aliments de Santé Canada.

Prélèvement du sang et des composants sanguins

À la Société canadienne du sang, le sang total est recueilli dans un système de prélèvement comportant plusieurs sacs raccordés entre eux. Ainsi, le sang et ses composants sont transférés d’un sac à l’autre de façon aseptique durant la préparation des produits. Il existe deux types de systèmes de prélèvement : le premier utilise la méthode d’extraction de la couche leucoplaquettaire (appelée également B1 à la Société canadienne du sang) pour la production des globules rouges, du plasma et des plaquettes; l’autre utilise la méthode de filtration du sang total (appelée aussi B2), qui permet d’extraire les globules rouges et le plasma. La figure 1 présente les principales étapes des deux méthodes. Dans les deux systèmes, le sac de prélèvement contient un anticoagulant, le citrate-phosphate-dextrose (CPD).

Pour recueillir certains composants sanguins comme le plasma et les plaquettes, on peut recourir à la technologie de prélèvement par aphérèse au lieu du prélèvement de sang total. Au cours de ce procédé automatisé en continu, le sang total entre dans une chambre de collecte où la configuration de l’écoulement sanguin sépare le plasma des constituants sanguins cellulaires, tels que les globules rouges et les leucocytes. Le plasma ou les plaquettes suspendues dans du plasma sont recueillis dans un sac, tandis que les autres constituants sont retournés au donneur.

Figure 1. Méthodes utilisées par la Société canadienne du sang pour préparer des produits sanguins à partir de sang total

Culot globulaire

Préparation et description du produit (figure 1)

Le sang total est prélevé sur une solution anticoagulante de citrate-phosphate-dextrose (CPD) au moyen de la méthode B1 ou de la méthode B2 (figure 1). Dans la méthode B1, le sang total est centrifugé pour séparer les globules rouges des plaquettes et du plasma. Les globules rouges sont alors partiellement déleucocytés (PD) par filtration. Dans la méthode B2, le sang total est d’abord filtré pour en retirer les plaquettes et les leucocytes (PD), puis il est centrifugé pour séparer les globules rouges du plasma. Autant pour la méthode B1 que la méthode B2, une solution saline d’adénine-glucose-mannitol (solution SAGM) est ensuite ajoutée aux globules rouges. Enfin, l’unité est étiquetée comme culot globulaire.

Le culot globulaire PD est le seul produit à base de globules rouges préparé par la Société canadienne du sang. Le volume moyen des culots globulaires distribués par la Société canadienne du sang est de 293 (± 26) ml. Une unité type contient 56 (± 7) g d’hémoglobine, avec un hématocrite d’environ 0,68, et un nombre moyen de leucocytes résiduels de 0,18 x 106. D’autres méthodes de transformation des produits érythrocytaires, notamment le lavage, la déglycérolisation, l’irradiation, sont traitées dans le chapitre 15 du présent guide.

Indications

Le but premier d’une transfusion de culot globulaire est d’accroître le pouvoir oxyphorique du sang. Par conséquent, ce type de transfusion est indiqué chez le patient anémique présentant des signes d’oxygénation déficiente. À titre d’exemples, une perte sanguine aiguë symptomatique, une anémie chronique avec atteinte cardiopulmonaire ou une aplasie médullaire suite à une maladie ou aux effets secondaires d’un médicament peuvent présenter un besoin de transfusion de culot globulaire. Chez les patients ayant une hémorragie aiguë, le remplacement du volume intravasculaire est souvent nécessaire et, selon les circonstances cliniques, il peut également être important de transfuser du plasma et des plaquettes. Consulter le chapitre 11 du présent guide pour de plus amples renseignements sur les hémorragies massives et les transfusions d’urgence.

La distribution efficace de l’oxygène ne dépend pas uniquement du taux d’hémoglobine, mais aussi de la santé cardiovasculaire du patient et de sa capacité à tolérer une concentration en hémoglobine plus faible. Par conséquent, les patients sans atteinte cardiopulmonaire pourront tolérer une concentration d’hémoglobine plus faible que les personnes qui ont une réserve cardiopulmonaire limitée. Chez les nourrissons et les enfants, les taux normaux d’hémoglobine sont différents de ceux des adultes; les éléments déclencheurs indiquant le besoin d’une transfusion et les doses de composants sanguins varieront selon l’âge. Consulter le chapitre 13 du présent guide pour des renseignements détaillés sur les transfusions chez le nouveau-né et l’enfant. Enfin, le patient chez qui l’anémie se manifeste lentement pourra tolérer une concentration en hémoglobine plus faible qu’une personne qui devient anémique soudainement, car il aura développé des mécanismes de compensation.

La décision de transfuser un patient anémique relève du cas par cas. Bien qu’il n’existe pas de taux d’hémoglobine standard en deçà duquel une transfusion doit être pratiquée d’office, un grand nombre d’études et de directives appuient l’utilisation d’un seuil transfusionnel restrictif, y compris dans les unités de soins intensifs et dans les cas d’anémie postopératoire1.

La transfusion de culots globulaires ne doit pas servir à restaurer le volume intravasculaire; en fait, elle ne doit être utilisée que pour corriger l’anémie aiguë ou chronique, et ce, après l’évaluation et l’exclusion des options non transfusionnelles. En outre, la décision de transfuser ne doit pas reposer entièrement sur le taux d’hémoglobine ou d’hématocrite; il faut, en effet, tenir compte de l’ensemble des éléments physiologiques et chirurgicaux influant sur l’oxygénation du patient et sur son état clinique. Pour plus de renseignements sur les directives transfusionnelles, consulter le site Web Choisir avec soin2.

Posologie et mode d’administration

Normalement, une unité de culot globulaire PD en solution SAGM accroît la concentration d’hémoglobine d’environ 10 g/l chez un adulte de taille moyenne ne présentant aucune hémorragie. Si un nouveau‑né, un enfant ou même un adulte ne peut tolérer un débit de perfusion assez élevé pour recevoir une unité complète en quatre heures, il faut administrer une unité partielle, que le service de transfusion de certains hôpitaux peut offrir.

Pour avoir des renseignements détaillés sur les épreuves prétransfusionnelles et l’administration des produits sanguins, il est recommandé de lire respectivement les chapitres 8 et 9 du présent guide. La lecture du chapitre 13 du guide est également recommandée pour en savoir plus sur les pratiques transfusionnelles chez le nouveau-né et l’enfant.

Si la transfusion de l’unité de culot globulaire n’est pas entreprise rapidement suivant son retrait du réfrigérateur à température contrôlée ou du système d’entreposage ou de transport, on doit retourner l’unité sans délai à son lieu d’entreposage pour éviter le gaspillage. Les produits sanguins peuvent être remis dans les réserves seulement si le sac est intact, s’il passe l’inspection visuelle et s’il a été conservé à une température acceptable ou qu’il n’a pas été à l’extérieur d’un milieu à température contrôlée pendant plus de 60 minutes (consulter la norme 5.8.7.1 de la Société canadienne de médecine transfusionnelle pour plus de renseignements3).

Entreposage et transport

Le respect des modalités d’entreposage et de transport des produits sanguins est un aspect essentiel de la sécurité transfusionnelle. Le sang étant un produit biologique, un entreposage inadéquat risque d’entraîner une contamination bactérienne et une réduction de son efficacité thérapeutique.

La durée de conservation d’un culot globulaire distribué par la Société canadienne du sang est de 42 jours à partir de la date du prélèvement. La manipulation, notamment le lavage ou l’irradiation, diminue la durée de conservation du produit. La date limite d’utilisation est inscrite sur chaque unité de culot globulaire. Si le contenant du produit sanguin est ouvert sans dispositif de raccord stérile, le produit ne se conservera que 24 heures à une température comprise entre 1 et 6 °C (ou jusqu’à la date d’expiration initiale, selon la première des deux échéances), ou 4 heures, s’il est conservé à une température supérieure à 6 °C. Les unités sélectionnées par la Société canadienne du sang pour être irradiées ne doivent pas avoir plus de 14 jours inclusivement. Une fois irradiées, elles peuvent se conserver pendant encore 14 jours. Instauré le 14 août 2017, ce changement permet à la Société canadienne du sang de s’aligner sur le British Committee for Standards in Hematology4. Les culots globulaires doivent être conservés à une température comprise entre 1 et 6 °C dans un dispositif à température contrôlée muni d’un système d’alarme, d’un ventilateur à circulation d’air et d’un dispositif de veille. Pendant la conservation et le transport, on doit tenir des registres qui assureront la traçabilité des produits sanguins, depuis leur collecte jusqu’à leur utilisation, et le respect des modalités de conservation pendant ce laps de temps.

Le maintien d’une température adéquate pendant le transport est essentiel. Le trajet ne doit pas durer plus de 24 heures. Les produits sanguins dont la température de conservation est comprise entre 1 et 6 °C doivent être transportés dans des conditions conformes aux exigences de maintien de ces températures. Toutefois, si le trajet ne dure pas plus de 24 heures, un moyen de transport dûment validé pour le maintien d’une température comprise entre 1 et 10 °C est autorisé. Chaque produit sanguin doit faire l’objet d’une inspection visuelle avant l’expédition, examen dont les résultats seront consignés. L’emploi d’un contenant d’expédition validé et de méthodes d’emballage normalisées est de toute première importance. Dans certains hôpitaux et certaines régions, on place un appareil de surveillance de la température à l’intérieur d’un ou de plusieurs contenants, pour chaque envoi de sang et de produits sanguins, afin de vérifier que la bonne température a été maintenue pendant le transport.

Lorsque des unités de culot globulaire accompagnent un patient, le service de transfusion de l’hôpital expéditeur doit aviser le service de transfusion de l’hôpital destinataire, qui devra consigner les renseignements relatifs à l’affectation du produit.

Vous trouverez plus de détails sur les culots globulaires préparés par la Société canadienne du sang dans la circulaire d’information qui traite de ce produit.

Solutions de remplacement

Selon la cause sous-jacente de l’anémie, l’administration de fer par voie orale ou intraveineuse, de vitamine B12, d’acide folique et/ou d’agents stimulant l’érythropoïèse constitue une éventuelle solution thérapeutique. La surveillance de l’hémoglobine durant le traitement des pathologies sous-jacentes contribuant à l’anémie pourrait être une solution de rechange à la transfusion chez certains patients2.

Plaquettes

Préparation et description des produits (figures 1 et 2)

À la Société canadienne du sang, il existe deux types de préparations plaquettaires : les plaquettes mélangées et les plaquettes d’aphérèse.

Les plaquettes mélangées sont préparées à partir de sang total prélevé au moyen de la méthode d’extraction de la couche leucoplaquettaire (méthode B1) et auquel on a ajouté une solution anticoagulante de CPD (figure 1). Les dons de sang total sont rapidement refroidis à la température ambiante après le prélèvement. Suivant leur transport jusqu’au service de production, les composants de ces unités sont séparés par centrifugation. La couche supérieure, contenant le plasma, et la couche inférieure, contenant les globules rouges, sont extraites. La couche leucoplaquettaire, comprise entre les globules rouges et le plasma, contient des plaquettes et des leucocytes. Les couches leucoplaquettaires provenant de quatre unités de sang du même groupe ABO et le plasma de l’une de ces unités (en général celui d’un homme) sont mélangés et soumis à d’autres traitements, dont une réduction leucocytaire par filtration. C’est ainsi que l’on obtient une unité de plaquettes mélangées (figure 2). Le mélange n’est étiqueté Rh négatif que si toutes les unités dont il est constitué proviennent de donneurs Rh négatif. Les unités de plaquettes mélangées sont préparées dans les 28 heures suivant le prélèvement et le mélange porte un numéro d’identification unique. Leur durée de conservation est de sept jours à compter de la date de prélèvement. Le volume d’une unité type de plaquettes mélangées est d’environ 342 (± 15) ml. Chaque unité renferme habituellement 298 (± 68) x 10plaquettes et un nombre moyen de leucocytes résiduels de 0,09 x 106. Elle peut également contenir une quantité infime de globules rouges.

Les plaquettes d’aphérèse sont prélevées et préparées au moyen d’un procédé automatisé en continu qui achemine le sang du donneur jusqu’à un appareil d’aphérèse qui sépare les globules rouges et les leucocytes des plaquettes et du plasma. Une unité type de plaquettes d’aphérèse distribuée par la Société canadienne du sang renferme 370 (± 48) x 109 plaquettes et un nombre moyen de leucocytes résiduels de 0,067 x 106, pour un volume moyen de 242 (± 8) ml.

Figure 2. Préparation des plaquettes mélangées par la Société canadienne du sang.

Indications

La transfusion de plaquettes est indiquée pour le traitement des patients ayant des saignements associés à une diminution importante de la numération plaquettaire ou à une anomalie de la fonction plaquettaire. Comme méthode de traitement prophylactique, elle peut aussi être indiquée chez le patient dont la numération plaquettaire baisse rapidement ou est faible consécutivement à un trouble médullaire ou à une chimiothérapie. En règle générale, la transfusion de plaquettes n’est pas recommandée pour les patients dont les plaquettes sont détruites rapidement en raison, par exemple, d’un purpura thrombopénique immunologique (PTI), d’une thrombocytopénie induite par l’héparine ou d’un purpura thrombotique thrombopénique (PTT), à moins qu’il n’y ait un saignement important sur le plan clinique ou une hémorragie menaçant la vie5.

Les indications de transfusion des plaquettes d’aphérèse sont semblables à celles des plaquettes mélangées. On peut choisir les plaquettes d’aphérèse en fonction de la compatibilité HLA (human leucocyte antigens – antigènes d’histocompatibilité humains) lorsqu’un receveur ne répond pas à une transfusion de plaquettes en raison de la présence confirmée d’anticorps anti-HLA (état réfractaire avec allo‑immunisation). Consulter le chapitre 18 du présent guide pour plus de renseignements sur le traitement des patients réfractaires aux transfusions de plaquettes et les tests connexes.

Posologie et mode d’administration

Il doit y avoir compatibilité ABO entre le plasma de l’unité et les globules rouges du receveur, sans que l’unité ne soit nécessairement du même groupe que celui du receveur. Les règles de compatibilité visant les produits plasmatiques s’appliquent aussi aux plaquettes (tableau 1). Consulter les chapitres 9 et 18 du présent guide pour en savoir plus sur la posologie et le mode d’administration des produits plaquettaires.

Tableau 1. Compatibilité ABO chez les receveurs de produits plasmatiques et plaquettaires

Groupe sanguin du receveur Antigène(s) A ou B présent(s) sur les globules rouges du receveur Anticorps anti-A ou anti‑B présents dans le sang du receveur Plasma compatible provenant des groupes sanguins Peut recevoir des plaquettes des groupes sanguins
A A Anti-B A, AB A, AB, B, O
B B Anti-A B, AB B, AB, A, O
AB A, B AUCUN AB AB, A, B, O
O AUCUN Anti-A, Anti-B Tous (A, B, AB, O) Tous (O, AB, A, B)

La transfusion de plaquettes d’aphérèse devrait produire une augmentation de la numération plaquettaire équivalente à celle obtenue à partir de plaquettes mélangées. En pratique, cependant, la hausse post-transfusionnelle du nombre de plaquettes est souvent inférieure à la valeur anticipée. Un état septique, une allo-immunisation, de la fièvre, un purpura thrombopénique immunologique (PTI) ou une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) peuvent contribuer à une réponse sous-optimale. Consulter le chapitre 18 du présent guide pour des renseignements additionnels sur le sujet.

Entreposage et transport

Les produits plaquettaires doivent être conservés à une température comprise entre 20 et 24 °C et être agités continuellement durant leur entreposage. Ils doivent être placés sur un agitateur dans un incubateur. En l’absence d’un incubateur, il faut enregistrer la température ambiante toutes les quatre heures au moyen d’un thermomètre étalonné ou d’un appareil de surveillance continue de la température pendant toute la durée d’entreposage des produits plaquettaires.

Les produits plaquettaires se conservent pendant sept jours à compter de la date du prélèvement. Les aliquotes de plaquettes ne se conservent que quatre heures une fois ouvertes, sauf si elles ont été préparées en utilisant un dispositif de raccordement stérile. Les aliquotes obtenues à l’aide d’un tel dispositif conservent une date limite d’utilisation de sept jours et doivent contenir un volume résiduel minimum qui diffère selon le dispositif de prélèvement. Ce volume est de 100 ml pour le dispositif d’aphérèse Trima de Gambro et de 200 ml pour le contenant d’origine de l’appareil MCS d’Haemonetics. La date de prélèvement et la date de péremption qui figurent sur l’unité plaquettaire doivent être copiées sur l’étiquette de chacune des aliquotes préparées à partir de l’unité originale.

Pour obtenir de plus amples renseignements sur les produits plaquettaires préparés par la Société canadienne du sang, consulter la circulaire d’information correspondante et le chapitre 18 du présent guide.

Solution de remplacement

On peut remplacer les plaquettes mélangées par des plaquettes d’aphérèse lorsque l’offre et la demande le permettent.

Il n’existe pas de produit pouvant remplacer les concentrés plaquettaires.

Produits plasmatiques

Préparation et description des produits

Les principaux types de produits plasmatiques préparés par la Société canadienne du sang sont le plasma congelé CPD, le plasma-aphérèse frais congelé et le plasma surnageant de cryoprécipité CPD. La Société canadienne du sang distribue également du plasma traité au solvant-détergent (SD), qui est produit par Octapharma, à des patients dont les affections exigent l’utilisation de ce produit (tableau 2). Enfin, la Société produit et distribue du cryoprécipité, qui fait l’objet d’une section particulière à la fin de ce chapitre.

Le plasma congelé CPD est préparé à partir de sang total recueilli dans une solution anticoagulante CPD dont la quantité de globules rouges a été réduite par centrifugation. Selon la méthode de traitement utilisée, le plasma fait l’objet d’une réduction plaquettaire et leucocytaire, soit par centrifugation (méthode B1), soit par filtration (méthode B2) (figure 1). Le plasma recueilli est ensuite congelé dans un délai de 24 heures suivant le prélèvement et étiqueté comme unité de plasma congelé CPD. Bien que les étapes de traitement permettent de réduire les leucocytes résiduels à un nombre moyen inférieur à 5 x 106 par unité, l’étiquette des produits plasmatiques n’indique pas qu’ils ont été partiellement déleucocytés parce que le taux de leucocytes peut varier considérablement.

Le plasma-aphérèse frais congelé est recueilli par un procédé automatisé en continu selon lequel le sang total prélevé entre dans une chambre de collecte où la configuration de l’écoulement sanguin sépare le plasma des constituants sanguins cellulaires, tels que les globules rouges et les leucocytes. Les unités de plasma recueilli par aphérèse sont congelées dans les huit heures suivant le prélèvement, et leur étiquette portent la mention « plasma-aphérèse frais congelé ».

Le volume moyen des produits de plasma congelé et de plasma-aphérèse frais congelé distribués par la Société canadienne du sang ainsi que leur contenu en facteurs de coagulation sont indiqués dans le tableau 2. Comme les facteurs de coagulation V et VIII, considérés comme étant labiles, sont instables dans le plasma entreposé pendant une période prolongée à une température comprise entre 1 et 6 °C, le plasma est conservé à l’état congelé à une température égale ou inférieure à -18 °C. Le plasma-aphérèse frais congelé contient approximativement 87 % de la quantité de facteur VIII présente au moment du prélèvement et, selon les normes appliquées au Canada, il doit contenir au moins 0,70 UI/ml de ce facteur. Le plasma congelé contient des concentrations d’environ 70 à 75 % du facteur VIII présent au moment du prélèvement et, selon les normes appliquées au Canada, il doit contenir au moins 0,52 UI/ml de ce facteur. La concentration de facteur V et celle d’autres facteurs de coagulation ne diminuent pas de façon appréciable par rapport à leurs valeurs initiales dans le plasma lorsque celui-ci est congelé dans les 24 heures suivant le prélèvement.

Le plasma surnageant de cryoprécipité CPD est élaboré à partir de plasma congelé que l’on décongèle lentement et que l’on centrifuge pour en extraire le précipité insoluble. Le plasma qui reste est ensuite recongelé, et l’unité est étiquetée « plasma surnageant de cryoprécipité CPD ».

La Société canadienne du sang distribue également le produit Octaplasma® à un nombre restreint de patients qui répondent à des critères précis. Il s’agit d’un produit plasmatique frais congelé fait de plasma mélangé traité au solvant-détergent. Préparé par la société Octapharma, le plasma Octaplasma est filtré pour en éliminer les cellules et les débris et aider ainsi à réduire les effets indésirables liés aux cellules sanguines résiduelles. Le processus de mise en commun des unités de plasma dilue et neutralise les allergènes et les anticorps, ce qui devrait, en théorie, réduire le risque de TRALI. Le traitement au solvant-détergent détruit les virus à enveloppe, et le processus de fabrication réduit le risque d’infections causées par des virus non enveloppés et des prions. Toutefois, la possibilité de transmission de ces agents infectieux ne peut être totalement exclue.

Tableau 2. Description des produits plasmatiques distribués par la Société canadienne du sang

Type Description
Plasma congelé CPD Environ 283 ml de plasma extrait d’une unité de sang total prélevé dans une solution anticoagulante CPD, qui est congelé à une température inférieure à -18 °C dans un délai de 24 heures après le prélèvement. Contient tous les facteurs de coagulation, quoique les facteurs V et VIII y soient présents en quantité légèrement réduite. Un millilitre de plasma congelé contient en moyenne 0,87 UI de facteur VIII.
Plasma-aphérèse frais congelé Plasma recueilli par aphérèse et congelé dans les huit heures suivant le prélèvement. Contient les facteurs de coagulation labiles V et VIII, ainsi que des facteurs de coagulation non labiles. Le volume moyen des unités préparées avec du citrate de sodium est de 494 ml, et celui des unités préparées avec de l’ACD-A, de 249 ml. Un millilitre de plasma-aphérèse frais congelé contient en moyenne 1,29 UI de facteur VIII.
Plasma surnageant de cryoprécipité CPD Environ 273 ml de plasma extrait d’une unité de sang total et constituant le surnageant plasmatique restant après avoir retiré le cryoprécipité; contient tous les facteurs de coagulation, quoique les multimères du facteur de von Willebrand (FvW) de haut poids moléculaire y soient présents en quantité réduite.
Plasma traité au solvant-détergent (SD) Plasma mélangé de nombreux donneurs qui est traité en plusieurs étapes (solvant-détergent, neutralisation immunitaire, filtration stérile) pour éliminer ou inactiver les agents pathogènes, les cellules, les allergènes et les anticorps. Chaque unité est composée de 200 ml de plasma acellulaire qui contient 9,0 à 14,0 g de protéines plasmatiques humaines (45 à 70 mg/ml). Tous les facteurs de coagulation atteignent un minimum de 0,5 UI/ ml.
Le plasma congelé, le plasma-aphérèse frais congelé et le plasma surnageant de cryoprécipité sont préparés et distribués par la Société canadienne du sang. Le plasma traité au solvant-détergent (Octaplasma®) est fabriqué par Octapharma et distribué par la Société canadienne du sang pour des indications précises. Consulter la monographie du produit pour plus de renseignements.

Indications

Puisque le plasma-aphérèse frais congelé n’est plus utilisé pour traiter les patients présentant des déficits isolés en facteur VIII ou en facteur de von Willebrand, et que des études ont montré que la concentration de facteur VIII n’est que légèrement plus faible dans le plasma congelé qu’elle ne l’est dans le plasma-aphérèse frais congelé, ces deux produits peuvent être employés de manière interchangeable dans la plupart des situations cliniques où ils sont indiqués (tableau 3).

Il existe un vaste consensus selon lequel l’utilisation du plasma-aphérèse frais congelé ou du plasma congelé devrait presque exclusivement être limitée au traitement ou à la prévention de saignements importants sur le plan clinique et attribuables à un déficit en un ou plusieurs facteurs de coagulation plasmatiques. Ces produits seraient notamment indiqués chez les patients suivants :

  • patients exigeant le remplacement de plusieurs facteurs de coagulation à cause de saignements ou en prévision d’une intervention invasive (p. ex., les patients atteints d’une maladie hépatique grave ou présentant une CIVD);
  • patients recevant une transfusion massive (remplacement du volume sanguin du patient en moins de 24 heures) et présentant des anomalies de la coagulation importantes sur le plan clinique;
  • patients qui, recevant une anticoagulothérapie par la warfarine, présentent un saignement ou ont besoin de subir une intervention invasive avant que la vitamine K ne neutralise l’effet de la warfarine et qui ne peuvent recevoir de concentrés de complexe prothrombique soit en raison d’une contre-indication, soit parce que le produit n’est pas disponible;
  • patients présentant des déficits en protéines plasmatiques rares pour lesquels il n’existe pas de traitement plus adéquat ou plus spécifique;
  • patients nécessitant un traitement par échange plasmatique contre le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) et le syndrome hémolytique et urémique (SHU) chez l’adulte;
  • patients nécessitant un traitement par échange plasmatique pour d’autres maladies dans lequel la solution de substitution doit contenir des facteurs de coagulation. Voir le chapitre 14 du présent guide.

Le plasma-aphérèse frais congelé ou le plasma congelé peuvent également être utilisés pour reconstituer du sang total afin de pratiquer une exsanguino-transfusion chez un nouveau-né. Voir le chapitre 13 du présent guide pour des renseignements additionnels sur la transfusion de plasma chez le nouveau-né et l’enfant.

Le plasma surnageant de cryoprécipité est utilisé pour le traitement par échange plasmatique du purpura thrombotique thrombocytopénique et du syndrome hémolytique et urémique chez l’adulte ou pour le traitement d’un déficit en divers facteurs de coagulation, en particulier lorsqu’il n’est pas nécessaire de suppléer un déficit en fibrinogène. Par exemple, il peut être utile pour traiter les patients qui, recevant une anticoagulothérapie par la warfarine, présentent un saignement ou ont besoin de subir une intervention invasive avant que la vitamine K ne neutralise l’effet de la warfarine et qui ne peuvent recevoir de concentrés de complexe prothrombique soit en raison d’une contre-indication, soit parce que le produit n’est pas disponible. On utilise généralement du plasma-aphérèse frais congelé ou du plasma congelé dans ces situations lorsque l’on ne dispose pas de surnageant de cryoprécipité.

Le plasma SD (Octaplasma) est homologué et son utilisation est autorisée au Canada pour un certain nombre d’indications dans lesquelles du plasma pourrait autrement être utilisé. Toutefois, l’offre de ce produit est limitée et seuls les patients ayant besoin de la transfusion de grands volumes de plasma qui répondent aux critères déterminés par le Comité consultatif national sur le sang et les produits sanguins6 peuvent recevoir du plasma SD, dont ceux qui souffrent de l’une des affections suivantes :

  • un purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)
  • un syndrome hémolytique et urémique (SHU) accompagné d’un déficit en facteur H
  • des déficits en facteurs de coagulation pour lesquels des concentrés autorisés spécifiques ne sont pas facilement accessibles (p. ex. facteur V, facteur XI et facteur XIII)

et qui :

  • ont déjà eu une réaction allergique à un produit plasmatique congelé (p. ex. le plasma-aphérèse frais congelé, le plasma congelé)
  • souffrent d’un trouble pulmonaire sous-jacent
  • ont besoin d’un produit plasmatique congelé, mais ce dernier ne peut être obtenu rapidement dans un groupe sanguin compatible au receveur.

Tableau 3. Indications des produits plasmatiques selon la maladie ou le contexte clinique

Maladie ou contexte clinique Plasma congelé CPD Plasma-aphérèse frais congelé Plasma surnageant de cryoprécipité CPD Plasma traité au solvant-détergent
Neutralisation d’un traitement par la warfarine si les concentrés de complexe prothrombique et/ou la vitamine K sont contre-indiqués ou s’il n’y en a pas de disponibles X X X  
Traitement d’une hémorragie microvasculaire si les analyses sanguines révèlent une coagulopathie X X    
Hépatopathie X X    
Transfusion massive X X    
Exsanguino-transfusion chez le nouveau-né X X    
Traitement par échange plasmatique du purpura thrombotique thrombocytopénique ou du syndrome hémolytique et urémique chez l’adulte X X X  
Correction de certains déficits en facteurs de coagulation ou en protéines plasmatiques rares s’il n’y a pas d’autre traitement spécifique de disponible X X    
Patients qui répondent aux critères d’admissibilité pour le plasma traité au solvant-détergent (voir ci‑dessus).       X

Des lignes directrices relatives à la neutralisation des effets d’une anticoagulothérapie par voie orale à l’aide de concentrés de plasma ou de concentrés de complexe prothrombique sont disponibles sur le site du Comité consultatif national sur le sang et les produits sanguins7. Pour obtenir de plus amples renseignements, consulter le chapitre 17 du présent guide et la circulaire d’information de la Société canadienne du sang sur les produits plasmatiques.

Contre-indications

On ne doit pas transfuser de plasma lorsqu’on souhaite uniquement restaurer le volume intravasculaire ou corriger un déficit en un seul facteur de coagulation si des produits recombinants ou des produits plasmatiques viro-inactivés spécifiques sont disponibles. La transfusion de produits plasmatiques est généralement contre-indiquée ou inefficace dans la neutralisation d’un rapport international normalisé (RIN) inférieur à 1,88.

S’il n’y a pas de déficit en facteurs de coagulation, l’hypovolémie doit être traitée avec d’autres expanseurs de volume plasmatique, par exemple une solution de chlorure de sodium à 0,9 %, une solution de Ringer, de l’albumine ou des solutions d’amidon hydroxyéthylé. Consulter le chapitre 3 du présent guide pour plus de renseignements sur l’albumine et ses alternatives thérapeutiques.

Ne pas transfuser de plasma si la coagulopathie peut être mieux corrigée par un traitement spécifique comme l’administration de vitamine K, de concentrés de complexe prothrombique, de cryoprécipité ou d’un facteur de coagulation particulier. Consulter le chapitre 5 du présent guide pour en savoir plus sur les concentrés de facteurs de coagulation offerts au Canada et sur leur utilisation.

On ne doit pas utiliser de plasma surnageant de cryoprécipité pour le traitement d’un déficit en fibrinogène, en facteur VIII ou en facteur de von Willebrand.

Posologie et mode d’administration

Il est recommandé de lire les chapitres 9 et 13 du présent guide pour avoir de l’information détaillée sur l’administration de sang et de produits sanguins et sur les transfusions chez le nouveau-né et l’enfant.

Le volume de la transfusion dépend du tableau clinique et de la taille du receveur et, lorsque cela est possible, il devrait être déterminé d’après les résultats d’une évaluation de la coagulation par diverses épreuves de laboratoire réalisées en série. En règle générale, la dose permettant d’obtenir une concentration plasmatique de facteur de coagulation d’au moins 30 % est de 10 à 15 ml/kg de poids corporel. Par contre, pour la neutralisation d’un traitement par la warfarine (seulement dans les rares cas où les concentrés de complexe prothrombique sont contre-indiqués ou non disponibles), une dose de 5 à 8 ml/kg de poids corporel est habituellement suffisante.

Il doit y avoir compatibilité ABO entre les produits plasmatiques et le groupe sanguin du patient, sans que les deux soient nécessairement isogroupes (tableau 1). Pour être compatible, le produit plasmatique ne doit pas contenir d’anticorps ABO incompatibles avec les antigènes ABO présents à la surface des globules rouges du receveur. Si le groupe ABO du receveur est inconnu, on doit procéder à un groupage sanguin pour déterminer la compatibilité avant de procéder à la transfusion ou on peut utiliser un plasma du groupe AB.

La décongélation du plasma congelé, du plasma-aphérèse frais congelé et du plasma surnageant de cryoprécipité prend entre 12 et 30 minutes, selon le volume de l’unité, la méthode de décongélation et l’équipement utilisé par le service de transfusion de l’hôpital. Le plasma traité au solvant-détergent doit être décongelé dans son emballage externe dans un bain-marie à circulation (à une température entre 30 et 37 °C) pendant 30 à 60 minutes, ou dans un système de décongélation à sec à utiliser selon les instructions du fabricant; des recommandations détaillées sur l’utilisation du système sont offertes par Octapharma.

Une fois décongelés, les produits plasmatiques doivent être transfusés immédiatement ou conservés à une température comprise entre 1 et 6 °C, dans un réfrigérateur muni d’un système d’alarme et d’un appareil de surveillance continue de la température. Un produit plasmatique décongelé ne peut être congelé de nouveau; certains établissements ont une banque de produits plasmatiques décongelés. Les unités de plasma congelé, de plasma-aphérèse frais congelé et de plasma surnageant de cryoprécipité préparées avec de l’anticoagulant ACD-A peuvent être conservées jusqu’à cinq jours; toutefois, le plasma-aphérèse frais congelé préparé avec du citrate de sodium est prélevé en circuit ouvert et ne se conserve pas plus de 24 heures (entre 1 et 6 °C) après la décongélation.

Si la transfusion de l’unité de plasma n’est pas entreprise rapidement suivant son retrait du réfrigérateur à température contrôlée ou du système d’entreposage ou de transport, on doit retourner l’unité sans délai à son lieu d’entreposage pour éviter le gaspillage. Les produits sanguins ne peuvent être replacés dans les stocks que si le sac est intact, s’il passe l’inspection visuelle et s’il a conservé une température acceptable (consulter la norme 5.8.7.1 de la Société canadienne de médecine transfusionnelle pour plus de renseignements)3.

Entreposage et transport

Les produits plasmatiques congelés doivent être conservés à une température égale ou inférieure à -18 °C dans un congélateur contrôlé muni d’un appareil de surveillance continue de la température. La durée de conservation maximale est de douze mois, pour le plasma congelé, le plasma-aphérèse frais congelé et le plasma surnageant de cryoprécipité, ou de quatre ans, pour l’Octaplasma. Une unité ne doit pas rester plus de 30 minutes à l’extérieur du congélateur à température contrôlée.

Solutions de remplacement

Le plasma congelé et le plasma-aphérèse frais congelé peuvent être employés de manière interchangeable selon l’indication, l’offre et la demande.

Le plasma traité au solvant-détergent est disponible pour des indications précises comme décrites précédemment.

On devrait recourir à la vitamine K pour neutraliser l’effet de la warfarine chez un patient qui ne présente pas d’hémorragie et qui ne s’apprête pas à subir d’intervention invasive. Le patient qui a besoin d’une neutralisation rapide de l’effet de la warfarine en raison d’une hémorragie, d’un risque d’hémorragie ou d’une intervention invasive urgente pourrait bénéficier de l’administration d’un concentré de complexe prothrombique.

Des concentrés de protéines plasmatiques spécifiques sont disponibles. Ils sont décrits aux chapitres 5 et 17 du présent guide.

Cryoprécipité

Préparation et description du produit

La Société canadienne du sang prépare le cryoprécipité à partir de plasma congelé qui est décongelé lentement puis centrifugé. Le cryoprécipité insoluble extrait par ce processus est alors recongelé et l’unité est étiquetée en tant que cryoprécipité. Chaque sac de cryoprécipité de 10 (± 2) ml contient en moyenne 285 (± 88) mg de fibrinogène.

Indications

Au cours des dernières années, certaines indications du cryoprécipité ont changé en raison notamment d’une meilleure compréhension des mécanismes de la coagulation; de l’importance accrue accordée aux facteurs, autres que le facteur VIII, présents dans le cryoprécipité; des préoccupations liées à l’inactivation virale; et d­u développement de produits de remplacement.

À l’heure actuelle, le cryoprécipité est utilisé d’abord et avant tout pour le remplacement du fibrinogène en cas d’hypofibrinogénémie acquise, ou à titre empirique, chez les patients présentant une hémorragie. Généralement, un taux plasmatique de fibrinogène inférieur à 1,0 g/l, que l’on peut observer dans les cas de CIVD ou de fibrinogénolyse, constitue un critère objectif d’instauration d’un traitement par cryoprécipité. Certaines populations ont un seuil supérieur (p. ex. un taux de fibrinogène supérieur à 1,5 g/l est recommandé chez les patients qui ont une leucémie aiguë promyélocytaire et ceux qui ont une hémorragie massive)3,9,10.

Bien que le cryoprécipité soit depuis longtemps utilisé à titre de concentré de facteur VIII dans le traitement de l’hémophilie et de la maladie de von Willebrand, on ne dispose pas de données probantes provenant d’études prospectives qui permettraient d’appuyer son utilisation. De plus amples renseignements sur l’emploi de produits recombinants dans ces affections figurent à la rubrique « Solutions de remplacement » de ce chapitre.

Même s’il y a peu de données probantes à ce sujet, le cryoprécipité est généralement considéré comme l’un des produits indiqués pour le traitement des hémorragies causées par une hypofibrinogénémie. On pense ici aux cas rares d’hypofibrinogénémie ou de dysfibrinogénémie et, plus fréquemment, à des troubles acquis s’accompagnant d’un déficit en divers facteurs de coagulation (p. ex., CIVD, suites d’un traitement thrombolytique, transfusion massive ou hépatopathie). Comme il s’agit là d’états complexes, le recours au cryoprécipité ne constitue qu’un volet de la prise en charge de ces patients. Le déficit en fibrinogène doit être confirmé, et le produit ne doit être utilisé qu’en cas d’hémorragie active ou si une intervention chirurgicale est prévue. Bien que les études rendant compte de l’efficacité du cryoprécipité dans ces circonstances soient fort peu nombreuses, ces affectations sont relativement fréquentes et l’on dispose d’une expérience clinique considérable par rapport à l’utilisation du cryoprécipité. Dans certains cas, les concentrés de fibrinogène peuvent être considérés comme une solution de remplacement tout aussi efficace (voir les chapitres 5 et 8 du présent guide).

Contre-indications

En règle générale, on ne doit utiliser le cryoprécipité que si l’on dispose d’un rapport de laboratoire faisant état d’une concentration en fibrinogène égale ou inférieure à 1 g/l ou si l’on est dans un contexte d’hémorragie massive avec coagulopathie. Dans la mesure du possible, on optera pour des concentrés de facteurs spécifiques et/ou des concentrés recombinants, car ils présentent un moindre risque de transmission de maladies.

Par ailleurs, le cryoprécipité ne doit pas servir à la fabrication de colle de fibrine. Il existe sur le marché des produits viro-inactivés conçus à cette fin.

L’emploi du cryoprécipité n’est pas recommandé pour le traitement de l’hémophilie A ni, dans la plupart des cas (voir ci-dessous), pour le traitement de la maladie de von Willebrand.

Posologie et mode d’administration

Le cryoprécipité isogroupe n’est pas nécessaire dans un contexte non pédiatrique. Son administration doit être envisagée en tenant compte de la politique de l’établissement concernant les receveurs pédiatriques. Il est recommandé de lire les chapitres 9 et 13 du présent guide pour des renseignements additionnels sur l’administration de sang et sur les pratiques transfusionnelles chez le nouveau-né et l’enfant.

Une unité de cryoprécipité contient environ 285 mg de fibrinogène. La gravité et la nature de l’hémorragie détermineront la quantité de cryoprécipité à transfuser.

Pour calculer la quantité de cryoprécipité à utiliser dans le but de relever le taux de fibrinogène dans le plasma, on applique la méthode suivante :

Étape 1 : Poids du patient (kg) x 70 ml/kg = volume sanguin (ml)
Étape 2 : Volume sanguin (ml) x (1 - hématocrite du patient) = volume plasmatique (ml)
Étape 3 : (Taux de fibrinogène visé - taux de fibrinogène réel) x volume plasmatique (ml) = quantité de fibrinogène nécessaire (mg)
Étape 4 : Quantité de fibrinogène nécessaire (mg) ÷ 285 mg par unité de cryoprécipité = unités de cryoprécipité nécessaires

De nombreux établissements administrent la dose générique, soit une à deux unités de cryoprécipité par tranche de 10 kg de poids corporel, pour maintenir le taux de fibrinogène à un niveau supérieur à 1 g/l, conformément aux instructions du directeur médical du service de transfusion de l’hôpital en matière de traitement de l’hypofibrinogénémie. De façon générale, on commande 10 unités de cryoprécipité pour un patient de taille moyenne dans de nombreux hôpitaux, les commandes subséquentes se faisant par tranche de 10 unités selon le besoin clinique. Les normes relatives à l’ordonnance de cryoprécipité, à l’obtention d’un consentement éclairé et à l’ajout de médicaments sont les mêmes que pour les autres composants sanguins.

Les unités de cryoprécipité sont souvent mélangées par le personnel du service de médecine transfusionnelle de l’hôpital, mais elles peuvent également être transfusées de manière séquentielle. Lors de la préparation d’un mélange de cryoprécipité, on rince chaque sac à l’aide d’une petite quantité de solution isotonique de chlorure de sodium. Le mélange peut ne porter qu’un seul numéro d’identification, et le nombre d’unités qu’il contient sera indiqué sur l’étiquette. On doit consigner ce numéro et le nombre d’unités contenues dans le mélange. En l’absence d’un numéro d’identification du mélange, le numéro de chaque unité doit être inscrit dans le dossier médical du receveur. Si le cryoprécipité est mélangé, cela signifie que toutes les unités ont été ouvertes et qu’il faut les utiliser dans un délai de quatre heures.

Le cryoprécipité peut être administré à l’aide d’un dispositif de transfusion muni d’un filtre standard ou sous forme de bolus intraveineux, par du personnel expérimenté. Le débit de la transfusion doit être aussi rapide que peut le tolérer le patient ou correspondre à la prescription du médecin. Consulter la circulaire d’information sur les produits plasmatiques pour plus d’information.

Entreposage et transport

Le cryoprécipité doit être entreposé à une température égale ou inférieure à -18 °C dans un congélateur à température contrôlée jusqu’à un maximum de 12 mois. Les unités ne doivent pas rester plus de 30 minutes à l’extérieur du congélateur à température contrôlée ni être congelées de nouveau. Si la transfusion de l’unité de cryoprécipité n’est pas entreprise rapidement suivant son retrait du dispositif d’entreposage à température contrôlée, on doit retourner l’unité sans délai à son lieu d’entreposage pour éviter le gaspillage (consulter la norme 5.8.7.1 de la Société canadienne de médecine transfusionnelle)3.

On peut trouver d’autres renseignements sur l’entreposage de ce produit dans la circulaire d’information sur les produits plasmatiques.

Solutions de remplacement

Le cryoprécipité est utilisé d’abord et avant tout pour suppléer un déficit en fibrinogène, ou à titre empirique, en cas de manifestations hémorragiques ou d’un nouveau saignement microvasculaire.

Consulter le chapitre 5 du présent guide pour obtenir des renseignements additionnels sur les concentrés de facteurs de coagulation offerts au Canada et sur leur utilisation. Des concentrés de fibrinogène sont disponibles. Au Canada, le produit est actuellement indiqué pour le traitement de l’hypofibrinogénémie congénitale.

Le chapitre 17 du présent guide contient de l’information sur le traitement des troubles de l’hémostase, dont l’hémophilie et la maladie de von Willebrand. Le cryoprécipité renferme de la fibrinonectine, un élément récemment identifié et utilisé pour améliorer la fonction réticulo-endothéliale chez les patients dans un état critique qui souffrent de septicémie. Il n’existe toutefois pas suffisamment de données pour recommander son emploi dans cette indication.

Crédits De Développement Professionnel Continu

Les Associés et les professionnels de la santé qui participent au programme de Maintien du certificat du Collège royal du Canada peuvent obtenir des crédits pour la lecture du Guide de la pratique transfusionnelle. Considérée comme une activité de développement professionnel continu en vertu de la Section 2 : Activités d’autoapprentissage, la lecture d’un chapitre donne droit à deux crédits.

Remerciements

L’auteure, Gwen Clarke, remercie Kathy Chambers, Pat Letendre et Lucinda Whitman, qui ont rédigé la version précédente de ce chapitre, ainsi que la Dre Kathryn Webert, FRCPC, la Dre Tanya Petraszko, FRCPC, le Dr Robert Skeate, FRCPC, la Dre Debra Lane, FRCPC, et la Dre Michelle Zeller, FRCPC, qui en ont révisé la version actuelle.

N’hésitez pas à nous faire part de vos suggestions et de vos questions concernant le Guide de la pratique transfusionnelle par le biais de notre formulaire. C’est avec plaisir que nous les accueillerons et que nous y répondrons.

Références

1.    Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, Grossman BJ, Cohn CS, Fung MK, Gernsheimer T, Holcomb JB, Kaplan LJ, Katz LM, Peterson N, Ramsey G, Rao SV, Roback JD, Shander A, Tobian AA. Clinical Practice Guidelines from the AABB: Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage. JAMA 2016; 316: 2025-35.
2.    Société canadienne de médecine transfusionnelle. Recommandations en médecine transfusionnelle, Choisir avec soin Canada, 2015. https://choisiravecsoin.org/medecine-transfusionnelle/ (dernière consultation : 24 juillet 2017).
3.    Comité des normes de la Société canadienne de médecine transfusionnelle. Normes pour services transfusionnels en milieu hospitalier, publié à Ottawa, Canada, par la Société canadienne de médecine transfusionnelle, 2017.
4.    Société canadienne du sang. Lettre aux clients 2017-29 : Importantes informations concernant le délai de péremption des culots globulaires irradiés, 2017.
5.    Nahirniak S, Slichter SJ, Tanael S, Rebulla P, Pavenski K, Vassallo R, Fung M, Duquesnoy R, Saw CL, Stanworth S, Tinmouth A, Hume H, Ponnampalam A, Moltzan C, Berry B, Shehata N, International Collaboration for Transfusion Medicine Guidelines. Guidance on Platelet Transfusion for Patients with Hypoproliferative Thrombocytopenia. Transfus Med Rev 2015; 29: 3-13.
6.    Comité consultatif national sur le sang et les produits sanguins. Cadre d’utilisation et de distribution du plasma traité par solvant-détergent au Canada. 2015.
7.    Comité consultatif national sur le sang et les produits sanguins. Nac’s Statement Regarding Appropriateness of Use of Cytomegalovirus (Cmv) Sero Negative Vs Cmv Safe Product. http://www.nacblood.ca/resources/guidelines/CMV.html (dernière consultation : 1er août 2017).
8.    Callum JL et al. Sang difficulté 4 : transfusions sanguines, alternatives au sang et réactions transfusionnelles, publié en Ontario, Canada, par le Réseau régional ontarien de coordination du sang, 2016.
9.    Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer EA, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Spahn DR. The European Guideline on Management of Major Bleeding and Coagulopathy Following Trauma: Fourth Edition. Crit Care 2016; 20: 100.
10.   Stein E, McMahon B, Kwaan H, Altman JK, Frankfurt O, Tallman MS. The Coagulopathy of Acute Promyelocytic Leukaemia Revisited. Best Pract Res Clin Haematol 2009; 22: 153-63.