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Aphérèse thérapeutique

Auteur(s): 
Dre Katerina Pavenski, MD, FRCPC
Date de publication: 
Mercredi, août 1, 2018

Contexte 

L’aphérèse consiste à prélever du sang total d’une personne et à le séparer en ses divers composants.  Un composant particulier est alors extrait, après quoi le reste du sang est restitué au sujet. L’aphérèse thérapeutique est relativement répandue pour le traitement de patients présentant divers troubles médicaux. Le présent chapitre explique la raison d’être de l’aphérèse thérapeutique et les techniques qui lui sont associées ainsi que les soins à prodiguer aux patients ainsi traités. 

Principes d’aphérèse 

L’aphérèse thérapeutique englobe l’échange plasmatique thérapeutique (EPT), la cytaphérèse et la photophérèse.  

On a recours à l’EPT pour traiter des maladies causées par une substance nocive présente  dans le plasma. Il peut être utilisé comme traitement principal d’une maladie (p. ex. le purpura thrombocytopénique thrombotique ou PTT) ou en complément d’autres traitements (p. ex. la glomérulonéphrite auto-immune). Le traitement par EPT repose sur les hypothèses selon lesquelles  1) la maladie est causée par une substance pathogène (p. ex. anticorps) présente dans le sang; 2) il est possible de retirer efficacement cette substance de la circulation; et 3) la suppression de la substance pathogène ou la réduction de sa quantité permettra d’éliminer la maladie ou d’en réduire la manifestation. L’efficacité de l’EPT dépend du volume de plasma extrait par rapport au volume de plasma total du patient, du volume de distribution de la substance, de l’affinité de liaison de la substance à extraire aux protéines plasmatiques et du nombre d’interventions. L’EPT est particulièrement efficace pour extraire les composants principalement constitués de protéines intravasculaires et ceux qui atteignent rapidement un équilibre entre les compartiments intravasculaire et extravasculaire. Enfin, la vitesse de synthèse de la substance pathogène joue aussi un rôle important : les résultats thérapeutiques de l’EPT sont les meilleurs lorsque la synthèse se fait lentement1

On a recours à la cytaphérèse pour réduire un composant sanguin cellulaire anormal ou présent en quantité excessive. Elle englobe l’érythrocytaphérèse (réduction des globules rouges), la leucophérèse (réduction des leucocytes ou globules blancs) et la thrombocytaphérèse, également appelée « aphérèse plaquettaire » (réduction des plaquettes). La cytaphérèse peut également nécessiter le prélèvement d’un sous-ensemble particulier de cellules à des fins thérapeutiques (p. ex. prélèvement de cellules mononuclées [CMN] aux fins de la greffe de cellules souches ou de cellules dendritiques pour les vaccins contre le cancer).   

L’érythrocytaphérèse, ou « échange de globules rouges », est une procédure qui consiste à remplacer les globules rouges du patient par ceux d’un donneur. Cette intervention peut se faire manuellement ou à l’aide d’un séparateur de cellules. L’article de Swerdlow2 renferme une description de la procédure manuelle et l’encadré ci-après (encadré 1) donne des exemples de calcul du volume d’unités de culot globulaire requis. De façon générale, on extrait environ 1,5 volume de globules rouges (VGR) par échange. Dans le cas de la procédure automatisée, le séparateur calcule le volume d’unités de culot globulaire requises en fonction de différents facteurs comme le sexe, la taille et le poids du patient, les taux d’hématocrite initial et final souhaité, de même que l’équilibre liquidien et la fraction de cellules restantes ou FCR visée, c’est-à-dire le pourcentage du volume de globules rouges toujours présent dans la circulation du patient après l’intervention. Le taux d’hématocrite moyen des unités de culot globulaire du donneur utilisées doit également être enregistré dans l’appareil. Le volume de globules rouges à échanger dépendra de la FCR visée par le traitement, laquelle diffère selon la pathologie. L’érythrocytaphérèse est notamment indiquée dans le traitement d’une anémie falciforme accompagnée d’un AVC aigu (catégorie I), du syndrome thoracique aigu (catégorie II), dans la prévention primaire ou secondaire de l’AVC (catégorie II) et dans le traitement de la babésiose grave (catégorie II). Les patients atteints d’anémie falciforme doivent idéalement recevoir des unités de culot globulaire exemptes d’hémoglobine S et provenant d’un donneur du même phénotype érythrocytaire que le leur. 

La leucophérèse peut être indiquée en présence d’une hyperleucocytose associée à une leucostase symptomatique (indication de catégorie I; voir la section Indications ci-après). La leucostase survient à  la suite d’une accumulation de leucocytes obstruant la circulation microvasculaire et peut entraîner des lésions endothéliales, une thrombose ou une hémorragie dans divers tissus ou organes. Les signes cliniques et les symptômes se présentent souvent dans le cerveau et les poumons. Une leucostase est susceptible de survenir chez les patients qui souffrent d’une leucémie myéloblastique aiguë et dont la numération leucocytaire dépasse 50 000 à 100 000 par microlitre. Le traitement par leucophérèse peut réduire rapidement le nombre de leucocytes et faire reculer les symptômes de la leucostase, en particulier si on reporte la chimiothérapie cytoréductrice. En outre, la leucophérèse peut être utilisée dans de rares cas pour limiter l’ampleur du syndrome de lyse tumorale quand il survient pendant la thérapie cytoréductrice. Un cathéter vasculaire est habituellement requis pour cette intervention, qui permet de traiter de 1,5 à 2,0 volumes de sang par séance; dans ce cas également, le prélèvement d’un hémogramme en cours de traitement peut s’avérer utile pour confirmer que l’on a atteint la réduction leucocytaire souhaitée. L’utilisation d’un liquide de substitution peut être requise selon la quantité de sang extraite. Il peut être nécessaire de répéter la leucophérèse quotidiennement et on doit la faire suivre d’une chimiothérapie afin de prévenir la réapparition de l’hyperleucocytose. Signalons que selon les lignes directrices de l’American Society for Apheresis (ASFA), la leucophérèse prophylactique ne présente aucun avantage.  

La thrombaphérèse peut être indiquée comme traitement de deuxième intention (catégorie II : voir la section Indications ci-après) chez les patients atteints de thrombocytose (numération plaquettaire supérieure à 450 000 ou 500 000 par microlitre) causée par un néoplasme myéloprolifératif s’accompagnant d’une complication thrombotique ou hémorragique aiguë grave. La thrombaphérèse permet d’abaisser rapidement le nombre de plaquettes et d’atténuer les symptômes du patient en attendant que le traitement cytoréducteur administré fasse effet. L’intervention permet généralement de traiter de 1,5 à 2,0 volumes de sang par séance et peut être répétée aussi souvent que nécessaire. La réalisation d’un hémogramme en cours de traitement peut s’avérer utile pour confirmer que l’on a atteint la réduction plaquettaire souhaitée (généralement moins de 400 000 par microlitre).  

Et enfin, la photophérèse, également connue sous le nom de « photophérèse extracorporelle », est un traitement immunomoduleur. Pendant la photophérèse, les CMN du sang périphérique sont prélevées et exposées à l’extérieur du corps au psoralène puis aux UVA avant d’être réinjectées au patient. On a le plus souvent recours à la photophérèse pour traiter le lymphome cutané T et la maladie du greffon contre l’hôte.  

Centrifugation ou filtration sur membrane 

Les deux principales techniques employées pour séparer les composants du sang pendant l’aphérèse sont la centrifugation et la filtration sur membrane.  

La centrifugation peut être utilisée pour extraire des composants cellulaires du sang et est très efficace, car elle permet d’extraire près de 80 % du plasma. Comme elle exige un débit sanguin moindre, l’intervention peut être réalisée autant par accès veineux périphérique que central. Le citrate est l’anticoagulant généralement utilisé. La centrifugation peut se faire à flux intermittent ou continu.    

  • Lorsqu’on a recours à la centrifugation à flux intermittent, de faibles volumes de sang sont traités de façon cyclique (un cycle consiste à prélever le sang, à le traiter et à le réinjecter au sujet). L’avantage de l’appareil de centrifugation à flux intermittent tient notamment au fait qu’il requiert une seule voie d’accès veineux. La procédure est cependant plus longue et donne lieu à des fluctuations du volume sanguin extracorporel plus importantes que dans le cas de la centrifugation à flux continu.  

  • Comme son nom l’indique, la centrifugation à flux continu consiste à extraire des composants sanguins, à les traiter et à les réinjecter au patient de façon simultanée. La centrifugation à flux continu est plus rapide, mais elle nécessite deux voies d’accès veineux (ou un cathéter central à double lumière pour aphérèse). 

Les dispositifs de filtration sur membrane permettent d’extraire de façon sélective des protéines de masse moléculaire élevée en modifiant la taille des pores des membranes et peuvent être utilisés comme solution de rechange à l’aphérèse par centrifugation. Ces dispositifs ne conviennent pas pour la cytaphérèse. Ils sont moins efficaces puisque la procédure permet d’extraire un volume de plasma nettement moindre (environ 30 %), utilise l’héparine comme anticoagulant et requiert un débit sanguin nettement plus élevé par rapport à la centrifugation, d’où la nécessité d’un accès veineux central1.  

Soins aux patients recevant un traitement par aphérèse 

L’aphérèse est une intervention invasive susceptible d’avoir des effets physiologiques importants. Idéalement, les centres d’aphérèse doivent se doter d’un système de gestion de la qualité, c’est-à-dire avoir des politiques et des procédures, des médecins et des infirmiers en aphérèse compétents, des appareils dûment homologués faisant régulièrement l’objet d’une maintenance préventive et un mécanisme pour déclarer les événements indésirables et faire enquête à cet égard.  

Avant de subir une aphérèse, le patient doit se soumettre à une anamnèse (comprenant une revue de ses médicaments), à un examen médical et à des analyses de laboratoire. L’anamnèse portera essentiellement sur l’indication pour laquelle l’aphérèse est requise (p. ex. le diagnostic, les symptômes présents, la pertinence de la demande et les traitements concomitants). Le personnel médical doit également utiliser cette information pour évaluer la capacité du patient à tolérer l’intervention et relever les complications éventuelles afin de pouvoir les atténuer. L’examen médical comprend au minimum la mesure des signes vitaux, de la taille et du poids de même qu’une évaluation des accès veineux périphériques et de la volémie. Les analyses de laboratoire précédant le premier traitement doivent inclure un hémogramme et la mesure des taux d’électrolytes, de créatinine, de calcium, de magnésium, de phosphate et d’albumine. D’autres analyses de laboratoire peuvent s’avérer nécessaires selon l’indication. Il faut procéder au dépistage sérologique et utiliser des marqueurs biochimiques de maladies avant l’aphérèse pour éviter des résultats inexacts. Comme les patients traités par aphérèse sont exposés à de grandes quantités de composants et de produits sanguins, il faut envisager de vérifier s’ils sont immunisés contre l’hépatite B et de proposer de vacciner ceux qui ne le sont pas.  

Avant de procéder à l’aphérèse, on doit obtenir un consentement éclairé du patient ou de son mandataire spécial afin de s’assurer qu’il a été informé des risques et des avantages potentiels du traitement. De plus, de nombreuses administrations exigent également un consentement distinct pour le sang et les produits sanguins. 

Il faut prendre en considération les comorbidités de même que les traitements concomitants et les médicaments actuels du patient lors de la planification d’une aphérèse. Il faut aussi revoir et mettre à jour périodiquement le plan de traitement de façon à tenir compte des progrès accomplis et des complications survenues. 

Indications 

L’aphérèse thérapeutique est utilisée chez des patients présentant divers troubles médicaux. On dispose cependant de peu de données de qualité à l’appui de son utilisation pour nombre d’entre eux. L’American Society for Apheresis (ASFA) a publié une série de lignes directrices fondées sur des données probantes concernant l’emploi de l’aphérèse à des fins thérapeutiques (dernière mise à jour en 2016)3 dans lesquelles sont définis les indications, le type de liquides de substitution ainsi que la fréquence et la durée recommandées de l’aphérèse. Ainsi, les troubles cliniques pour lesquels l’aphérèse thérapeutique est considérée comme un traitement standard acceptable en première intention ou utile en appoint à un traitement initial sont classés dans la catégorie I (tableau 1). La catégorie II regroupe les indications pour lesquelles l’aphérèse constitue une option acceptable en deuxième intention, seule ou en association avec d’autres traitements (p. ex. dans les cas d’encéphalomyélite aiguë disséminée). Enfin, les indications pour lesquelles on n’a pu établir un rôle optimal de l’aphérèse ou pour lesquelles la procédure s’est révélée inefficace ou néfaste sont classées respectivement dans les catégories III et IV.  

Tableau 1: Indications de catégorie I de l’aphérèse thérapeutique (lignes directrices 2016 de l’ASFA3)*

Échange plasmatique thérapeutique 

  • Purpura thrombocytopénique thrombotique 
  • Microangiopathie thrombotique – causée par la présence d’anticorps anti-facteurs H du complément ou associée à la ticlopidine 
  • Polyneuropathie démyélinisante inflammatoire aiguë (PDIA) ou syndrome de Guillain-Barré 
  • Polyradiculonévrite démyélinisante inflammatoire chronique (PDIC) 
  • Polyneuropathie démyélinisante paraprotéinémique (IgG/IgA, IgM) 
  • Myasthénie grave 
  • Glomérulonéphrite auto-immune (syndrome de Goodpasture) 
  • Glomérulonéphrite rapidement progressive associée à des anticorps anticytoplasme des neutrophiles (ANCA) 
  • Glomérulosclérose segmentaire et focale récurrente dans un rein greffé 
  • Syndrome d’hyperviscosité 
  • Désensibilisation préalable à une greffe du foie « ABO incompatible » d’un donneur vivant 
  • Désensibilisation préalable à une greffe de rein ABO ou ABO incompatible d’un donneur vivant ou rejet de greffe lié à la présence d’anticorps 
  • Encéphalite à anticorps antirécepteurs NMDA 
  • Leucoencéphalite multifocale progressive chez les patients ayant reçu du natalizumab 
  • Insuffisance hépatique aiguë 
  • Maladie de Wilson (fulminante)

Cytaphérèse 

  • Érythrocytaphérèse  
    • Babéliose – cas graves 
    • Paludisme – cas graves 
    • Anémie falciforme (accident vasculaire cérébral aigu, traitement en prophylaxie de l’accident cérébral vasculaire) 
    • Hémochromatose héréditaire 
    • Maladie de Vaquez  

Photophérèse 

  • Lymphome cutané T

Accès veineux4 

L’aphérèse nécessite un accès veineux qui doit idéalement permettre de maintenir un débit suffisant pour réaliser l’échange en moins de trois heures. Chez l’adulte, le débit se situe habituellement entre 60 et 120 ml/min. Avec la technique de centrifugation, l’accès veineux peut être constitué d’un cathéter veineux périphérique ou central ou des deux. L’accès par une veine périphérique est généralement privilégié étant donné qu’il pose moins de risque d’infection, de complications thrombotiques et de complications par rapport à l’insertion du cathéter (hémorragie ou pneumothorax). Chez les patients qui nécessitent des interventions fréquentes sur une longue période (p. ex. pour le traitement d’un PTT), il est préférable d’utiliser un cathéter central à double lumière spécialement conçu pour l’aphérèse ou l’hémodialyse. Pour les patients ayant besoin d’une aphérèse chronique, on peut utiliser une fistule artérioveineuse ou un dispositif d’accès implantable pour l’aphérèse. 

Souvent, il est possible de résoudre les problèmes techniques liés à l’utilisation d’un cathéter pour aphérèse, tels que les fuites et un débit insuffisant en replaçant le cathéter sur un fil de guidage ou en le repositionnant ou encore en dégageant le blocage à l’aide d’un agent fibrinolytique. Il est possible de réduire le risque de cicatrice ou de thrombose attribuable à un accès veineux périphérique à répétition grâce à une rotation des voies d’accès. 

Notes techniques 

On échange habituellement de 1,0 à 1,5 volume plasmatique par traitement, ce qui permet d’extraire environ de 65 à 80 % respectivement des composants plasmatiques intravasculaires. Le volume plasmatique peut être calculé en fonction du sexe, de la taille, du poids et du taux d’hématocrite du patient à l’aide de l’une des formules établies (p. ex. une calculatrice en ligne reposant sur la méthode de Nadler5) ou estimé uniquement en fonction du sexe et du poids, comme on le voit dans l’encadré ci-après. La fréquence et la durée de l’aphérèse dépendent de la maladie à traiter et de la réponse du patient au traitement. Il existe peu de troubles médicaux pour lesquels un régime d’aphérèse normalisé a été publié. Pour déterminer la fréquence des traitements, le médecin doit trouver un juste équilibre entre la nécessité d’extraire vigoureusement la substance pathogène et l’approche consistant à la laisser se rééquilibrer dans l’espace intravasculaire et de réduire le plus possible les complications. Par exemple, un traitement type de quatre à six séances d’EPT échelonnées sur 10 à 14 jours peut réduire le taux d’immunoglobuline G (IgG) d’environ 70 à 85 %6

Une ordonnance d’EPT doit comprendre les renseignements suivants : 

  • nombre de volumes plasmatiques à échanger; 
  • liquide de substitution à utiliser;
  • voie d’accès veineux; 
  • anticoagulant (généralement du citrate);  
  • équilibre liquidien final visé;  
  • fréquence et nombre total estimatif de traitements.

Tableau 2: Exemples de calcul pour l’aphérèse

Volume sanguin total (VST) estimé chez l’adulte par kg de poids corporel : 
Homme 70 ml/kg
Femme 65 ml/kg
Volume de globules rouges (VGR) Hématocrite (Hct) x VST
Volume plasmatique (VP) (1 - Hct) x VST

Exemples:
 

A) Homme de 70 kg ayant un taux d’Hct de 0,35 et soumis à un échange de 1,0 VP pour le traitement d’un PTT : 

VST = 70 ml/kg x 70 kg = 4 900 ml 

VP = (1 – 0,35) x 4 900 ml = 3 185 ml 

Nombre approximatif d’unités de plasma congelé (PC) requis (en supposant une unité de PC de 250 ml* et un taux de substitution à 100 %) : 3 185/250 = 12,7, arrondi à la hausse à 13 unités 

 

B) Homme de 70 kg ayant un taux d’Hct de 0,35 et soumis à un échange manuel de 1,5 VGR pour le traitement d’un syndrome thoracique aigu : 

VST = 70 ml/kg x 70 kg = 4 900 ml  

VGR = 0,35 x 4 900 ml = 1 715 ml ou 1,5 VGR = 1,5 x 1 715 ml = 2 572,5 ml 

Nombre approximatif d’unités de culot globulaire requis (en supposant une unité de culot globulaire de 250 ml* et un taux de substitution à 100 % : 2 572,5/250 = 10,3, arrondi à 11 unités. 

 

*Approximation uniquement. Prière de se reporter à la Circulaire d’information de la Société canadienne du sang et de consulter le service de transfusion de l’hôpital pour obtenir des estimations exactes du volume de plasma congelé7 et du nombre d’unités de culot globulaire8.

 

Effets indésirables de l’aphérèse 

Le taux d’effets indésirables associés à l’aphérèse se situe autour de 4 à 5 %, le risque étant légèrement plus élevé lors d’une première intervention. Ces effets peuvent être liés à l’accès veineux, au liquide de substitution utilisé ou à la procédure d’aphérèse proprement dite. Dans le cadre d’une évaluation de plus de 20 000 interventions menée par le Swedish Apheresis Group, les taux d’effets indésirables observés ont été les suivants : grade 1 (légers) – 1,5 %; grade 2 (modérés) – 2,8 %; grade 3 (graves) – 0,8 % et grade 4 (mortels) – 0 %9. Environ 1 % des effets indésirables sont liés à l’accès veineux; il s’agit notamment de saignements, de pneumothorax, d’infections et de thromboses. 

Les effets indésirables dus aux liquides de substitution peuvent comprendre la transmission d’un agent infectieux et les réactions transfusionnelles comme la fièvre, les réactions allergiques et le TRALI.     

Les risques liés à l’échange de globules rouges sont les mêmes que ceux liés à la transfusion massive de globules rouges : réactions fébriles, allo-immunisation, réactions allergiques, intoxication au citrate, TRALI et transmission de pathogènes du sang. 

L’effet indésirable lié à l’aphérèse le plus fréquent est l’intoxication au citrate, laquelle peut se manifester par une hypocalcémie décelable au moyen d’épreuves de laboratoire et sur le plan clinique par des paresthésies, des nausées, des vomissements, des frissons, des contractions musculaires, une tétanie, des convulsions et une arythmie cardiaque. Chez les patients présentant une insuffisance rénale, la perfusion de citrate peut également entraîner une alcalose métabolique. Une hypotension attribuable à une anémie, à une hypovolémie ou à des réactions vasovagales, une surcharge volémique, une déperdition cellulaire (anémie ferriprive ou thrombopénie) et un déséquilibre électrolytique (hypocalcémie ou hypomagnésémie) sont d’autres complications possibles de l’aphérèse. L’intervention est aussi susceptible d’extraire les agents pharmacologiques présents dans le sang, particulièrement ceux ayant une forte liaison aux protéines plasmatiques ou un faible volume de distribution. Les effets indésirables de l’aphérèse thérapeutique et leur fréquence sont présentés au tableau 2.   

La prise en charge des effets indésirables dépend de la réaction en cause. Les symptômes d’une réaction allergique légère peuvent être traités par antihistaminique ou corticostéroïde. En pareil cas, un traitement prétransfusionnel peut être administré aux patients ayant des antécédents de réaction allergique. Il est également possible d’opter pour du plasma traité au solvant détergent (PTSD) pour les patients ayant une microangiopathie thrombotique. On peut traiter l’hypotension par la perfusion d’un bolus de liquide et en prévenir l’apparition en interrompant la prise d’antihypertenseurs, en combattant l’anémie et l’hypovolémie avant de commencer l’EPT, puis en visant un équilibre liquidien après l’intervention. On peut prévenir l’intoxication au citrate en assurant un rapport plus grand entre l’anticoagulant et le liquide de substitution et en optant, dans la mesure du possible, pour un liquide de substitution sans citrate tel que l’albumine. Une perfusion de calcium peut être envisagée à des fins prophylactiques.  

L’aphérèse réalisée avec de l’albumine permet d’éviter certaines complications associées au plasma mais peut induire une coagulopathie en raison de l’extraction de facteurs de coagulation, comme le fibrinogène. La variation des paramètres de coagulation n’entraîne généralement pas de saignements cliniquement significatifs, et ces paramètres reviennent à un niveau normal dans les 24 à 72 heures. L’administration d’albumine lors de plusieurs interventions peut également mener à une hypogammaglobulinémie grave et, de ce fait, accroître le risque d’infection. Le taux d’immunoglobuline revient généralement à son niveau d’avant le traitement dans un délai de trois à quatre semaines.  

Comme l’aphérèse est utilisée à des fins thérapeutiques chez des patients présentant divers troubles médicaux, les soins prodigués doivent reposer sur une approche multidisciplinaire. De plus, en prenant des précautions au cours de l’aphérèse, on peut réduire au minimum les effets indésirables. 

Tableau 3: Effets indésirables associés à l’EPT

Catégorie Catégorie Fréquence (%)

Effets indésirables fréquents 

  <10 %
Hypocalcémie Parasthésie 1,5 – 9,0
Hypovolémie Hypotension 0,4 – 4,2
  Crampes musculaires 0,4 – 2,5
  Céphalées 0,3 – 5,0
Réaction anaphylactoïde Urticaire  0,7 – 12,0
  Frissons 1,1 – 8,8

Effets indésirables rares 

 

~1,5 % 

Cardiaques 

Ischémie ou infarctus du myocarde ou choc

0,1 – 1,5 

 

Arythmie

0,1 – 0,7 

Pulmonaires

Arrêt respiratoire ou œdème pulmonaire 

0,2 – 0,3 

  Embolie pulmonaire 0,1

Hématologiques 

Thrombose ou hémorragie 

0,02 – 0,7 

Infectieux 

Hépatite 0,7
 

Autre infection 

0,3

Neurologiques 

Convulsions 

0,03 – 0,4 

 

AVC ischémique 

0,03 – 0,1 

Autres 

Hyperthermie

0,7 – 1,0  

D’après Kaplan (1999)10

Liquides de substitution pour l’aphérèse 

Pour l’échange de globules rouges, les globules rouges constituent le liquide de substitution. Il est important que les globules rouges soient compatibles, en particulier pour les patients atteints d’anémie falciforme.    

Pour l’EPT, les liquides de substitution le plus souvent utilisés sont une solution d’albumine humaine à 5 % et le plasma, entre autres le plasma surnageant de cryoprécipité (PSC), le PTSD, le plasma congelé ou le plasma frais congelé. Certains centres peuvent également utiliser une solution physiologique salée ou des amidons combinés à de l’albumine ou à du plasma. Comme l’on extrait généralement de 1 à 1,5 volume plasmatique lors d’un échange, il faut compenser la perte de volume intravasculaire. Les liquides de substitution qui exercent une pression colloïde osmotique équivalente à celle du plasma permettent de prévenir l’hypotension et l’œdème1

Chacun de ces produits présente des avantages et des inconvénients résumés ici : 

  • Amidons: Il existe une dose quotidienne maximale à ne pas dépasser pour chaque type d’amidons. L’utilisation de ces amidons dans le cadre d’un EPT peut entraîner un œdème, un déséquilibre électrolytique, du prurit et des réactions allergiques.  

  • L’albumine (solution d’albumine humaine à 5 %) peut être administrée en quantité équivalente à la perte de volume et constitue un expanseur volémique efficace sur une période prolongée (demi-vie de 17 jours). On pasteurise le produit, qui est généralement bien toléré, afin de prévenir la transmission d’agents infectieux. Les complications peuvent être une réaction fébrile, l’hypotension (chez les utilisateurs d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine [ECA]) et l’hypokaliémie. 

  • Le plasma peut être utilisé pour remplacer les facteurs de coagulation et les immunoglobulines, mais il contribue à accroître le risque de transmission d’agents infectieux comparativement aux amidons et à l’albumine. Toutefois, ce risque est très faible au Canada. La fièvre, les réactions allergiques et le syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI) sont quelques-unes des autres complications liées à l’utilisation du plasma. La quantité substantielle de citrate contenue dans le plasma peut par ailleurs causer une intoxication au citrate et une hypocalcémie. 

  • Le plasma surnageant de cryoprécipité est utilisé fréquemment comme liquide de substitution chez les patients présentant un PTT. Comme ce produit est dépourvu de multimères du facteur de von Willebrand de masse moléculaire élevée, qu’on associe à la pathogénie du PTT, il peut être plus avantageux que le plasma congelé pour le traitement de ces patients11-13

  • Le plasma traité au solvant détergent est utilisé comme liquide de substitution chez les patients présentant un PTT ou une autre microangiopathie thrombotique et ceux ayant des antécédents de réaction allergique post-transfusionnelle ou une maladie pulmonaire. Il est issu d’un mélange de plasmas frais congelés à pathogènes inactivés.      

En général, l’EPT au moyen de plasma est réservé au traitement de patients ayant une microangiopathie thrombotique. Toutefois, l’ajout de plasma peut également être indiqué chez les patients ayant un trouble coagulopathique, subissant une hémorragie ou juste avant ou après une intervention chirurgicale majeure.

Crédits de développement professionnel continu 

Les Associés et professionnels de la santé qui participent au programme de Maintien du certificat du Collège royal du Canada peuvent obtenir des crédits s’ils lisent le Guide de la pratique transfusionnelle. Considérée comme une activité de développement professionnel continu en vertu de la Section 2 : Activités d’autoapprentissage, la lecture d’un chapitre donne droit à deux crédits

Remerciements 

L’auteure, Katerina Pavenski, remercie Christopher Patriquin, M.D., FRCPC, Davinder Sidhu, M.D., FRCPC, et Terri Uytterhagen, qui ont passé en revue le présent chapitre, et Nadine Shehata, M.D., FRCPC, auteure de la version précédente. 

Nous sommes à votre disposition pour répondre à vos questions concernant le Guide de la pratique transfusionnelle. Vous pouvez également nous transmettre vos idées sur la façon d’améliorer le guide et nous vous en remercions à l’avance. Veuillez communiquer avec nous en remplissant le formulaire de questions et de commentaires du Guide de la pratique transfusionnelle

Documents de référence

1.    Williams ME, Balogun RA. Principles of Separation: Indications and Therapeutic Targets for Plasma Exchange. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 181-90.
2.    Swerdlow PS. Red Cell Exchange in Sickle Cell Disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2006: 48-53. 
3.    Schwartz J, Padmanabhan A, Aqui N, Balogun RA, Connelly-Smith L, Delaney M, Dunbar NM, Witt V, Wu Y, Shaz BH. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Seventh Special Issue. J Clin Apher 2016; 31: 149-62.
4.    Golestaneh L, Mokrzycki MH. Vascular Access in Therapeutic Apheresis: Update 2013. J Clin Apher 2013; 28: 64-72.
5.    Blood Volume Calculator. https://www.easycalculation.com/medical/blood-volume.php.  
6.    Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, Johannigman J, Mahoney P, Mehta S, Cox ED, Gehrke MJ, Beilman GJ, Schreiber M, Flaherty SF, Grathwohl KW, Spinella PC, Perkins JG, Beekley AC, McMullin NR, Park MS, Gonzalez EA, Wade CE, Dubick MA, Schwab CW, Moore FA, Champion HR, Hoyt DB, Hess JR. Damage Control Resuscitation: Directly Addressing the Early Coagulopathy of Trauma. J Trauma 2007; 62: 307-10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17297317.      
7.    Jenkins C. Circulaire d’information -- Utilisation de composants sanguins humains : composants plasmatiques. https://blood.ca/sites/default/files/French_Plasma_COI_1000105044_2018-08-27.pdf
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