Syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI)

Auteure : Tanya Petraszko, M.D., FRCPC
Date de publication en ligne : février 2019

Introduction

Le syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI) est une réaction caractérisée par une détresse respiratoire aiguë après une transfusion. On dit que le syndrome est post-transfusionnel lorsqu’il survient dans les six heures suivant la transfusion et qu’il n’y a aucun lien temporel avec d’autres facteurs de risque. Des cas de TRALI ont été recensés pour chaque produit sanguin contenant du plasma, y compris, dans de rares cas, les IgIV et le cryoprécipité. Même s’ils contiennent très peu de plasma, ce sont les concentrés de globules rouges qui sont associés le plus souvent au TRALI. On pense que, dans la plupart des cas, le TRALI est causé par l’activation des neutrophiles du receveur au contact d’anticorps du donneur dirigés contre les antigènes leucocytaires humains (HLA) ou d’anticorps anti-neutrophiles humains (HNA). Certains cas qui ne sont pas liés à une réaction des anticorps pourraient être attribuables à la présence de modificateurs de la réponse biologique dans les produits transfusés combinée à des facteurs liés au receveur.

Épidémiologie

Le TRALI est rare. Son incidence n’est toutefois pas clairement établie, car non seulement le syndrome est difficile à diagnostiquer, mais il y a un manque d’uniformité dans l’application des définitions standards ainsi que dans les mécanismes de déclaration des divers pays. Auparavant, on estimait la prévalence du TRALI à environ 1 cas sur 5 000 transfusions. Selon une identification prospective de cas publiée récemment dans une étude américaine, le risque serait d’un peu moins de 1 cas sur 12 000 unités transfusées.

Bien que le nombre de cas soit en baisse depuis 2007, le TRALI demeure la principale cause de décès liée à la transfusion aux États-Unis (d’après des données de 2015) et la deuxième cause (derrière la surcharge circulatoire post-transfusionnelle, ou TACO) dans la base de données de l’International Haemovigilance Network. Le TRALI est la cause de 34 % des décès post-transfusionnels signalés au Secrétariat américain aux produits alimentaires et pharmaceutiques (FDA) de 2012 à 2016, même si le pourcentage pour l’exercice 2016 est descendu à 19 %. Au Canada, le TRALI demeure la première cause de mortalité selon le rapport du Système de surveillance des incidents transfusionnels, qui n’a pas été mis à jour depuis 2012.

Description clinique

Les symptômes du TRALI surviennent habituellement pendant la transfusion ou dans les six heures qui suivent. Le patient présente soudainement une dyspnée et une tachypnée, qui peuvent être accompagnées de fièvre, de cyanose et d’hypotension. L’examen clinique révèle une détresse respiratoire hypoxique, et il peut y avoir des crépitations pulmonaires sans qu’il y ait signe d’insuffisance cardiaque congestive ou de surcharge de volume. En général, l’auscultation thoracique ne révèle rien de notable. Des signes d’œdème pulmonaire bilatéral non lié à une insuffisance cardiaque (œdème pulmonaire non cardiogénique), avec infiltrats bilatéraux diffus, sont visibles à la radiographie pulmonaire, qui peut évoluer rapidement vers un blanc complet rendant le TRALI indifférenciable du syndrome de détresse respiratoire. Les données physiologiques indiquent une hypoxémie et une fonction cardiaque normale à l’échocardiogramme. Jusqu’à un tiers des patients présentent une leucopénie transitoire et les patients peuvent avoir un niveau de peptide B-natriurétique faible.

Traitement et évolution clinique

Le TRALI est associé à une morbidité élevée et la majorité des patients chez qui il survient ont besoin de ventilation assistée. Toutefois, l’atteinte pulmonaire est généralement passagère : le taux d’oxygène revient au niveau prétransfusionnel dans les 48 à 96 heures et la radiographie pulmonaire revient à la normale dans les 96 heures. Certains patients se rétablissent plus lentement et peuvent continuer de présenter une hypoxie avec infiltrats pulmonaires persistants pendant plusieurs jours. Ils finissent cependant par retrouver leur fonction pulmonaire de départ sans séquelles apparentes. Comme pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë, il n’y a pas lieu d’administrer de diurétiques ou de corticostéroïdes.

Le taux de mortalité associé au TRALI peut atteindre 20 % dans la population générale et jusqu’à 58 % chez les patients gravement malades.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel d’hypoxie comprend les éléments suivants : surcharge circulatoire post-transfusionnelle (TACO), œdème pulmonaire cardiogénique, réactions transfusionnelles allergiques et anaphylactiques, dyspnée associée à la transfusion, et bactériémie ou sepsis attribuable à la transfusion d’un produit sanguin contaminé par des bactéries.

On distingue le TRALI du TACO et de l’œdème pulmonaire cardiogénique par l’absence de signes de surcharge circulatoire; par exemple, la pression veineuse centrale (PVC) et la pression pulmonaire capillaire sont normales. Une réponse clinique aux diurétiques évoque également un diagnostic de TACO plutôt que de TRALI.

Les réactions allergiques et anaphylactiques peuvent se manifester par de l’hypotension et une détresse respiratoire, mais elles sont surtout caractérisées par un œdème de la glotte ou des bronchospasmes, avec respiration sifflante et radiographie pulmonaire normale. Une éruption urticarienne peut survenir.

Une dyspnée post-transfusionnelle est une détresse respiratoire aiguë qui survient dans les 24 heures suivant la transfusion et qui ne répond pas aux critères définis pour le TRALI, le TACO ou une réaction transfusionnelle anaphylactique.

Autre état qui peut être difficile à distinguer du TRALI : une bactériémie d’origine transfusionnelle, qui peut se manifester par de la fièvre et de grands frissons avec hypotension, et évoluer vers un sepsis grave avec syndrome respiratoire aigu. Pour faire la distinction, il est utile d’avoir une hémoculture positive provenant du même organisme.

Pathophysiologie

L’hypothèse la plus courante veut que le TRALI soit l’aboutissement d’au moins deux situations cliniques distinctes. La première : un état clinique du patient (infection, administration de cytokines, opération récente ou brûlures) qui provoque l’activation de l’endothélium pulmonaire et entraîne la séquestration de neutrophiles sensibilisés dans l’endothélium pulmonaire activé. La deuxième : la transfusion d’un produit sanguin contenant des anticorps anti-HLA ou anti-HNA dirigés contre des antigènes à la surface des neutrophiles, ou la présence de modificateurs de la réponse biologique qui activent ces neutrophiles adhérents et fonctionnellement hyperactifs.

Qu’elle soit l’action d’anticorps ou de quelque autre modificateur, cette activation engendre une fuite capillaire et une atteinte endothéliale à médiation neutrophilique. De nombreuses études corroborent cette hypothèse, qui pourrait expliquer pourquoi certains cas de TRALI surviennent en l’absence d’anticorps anti-HLA ou anti-HNA dans le sang du donneur, ou pourquoi les receveurs de produits sanguins provenant de donneurs ayant ces anticorps ne manifestent pas tous le TRALI. En d’autres termes, si le receveur ne présente pas de facteurs d’amorçage des neutrophiles, il ne souffrira pas du TRALI même si on lui transfuse des anticorps ou des modificateurs de la réponse biologique.

On a récemment avancé l’hypothèse d’un seuil d’activation. Dans le cas où la seconde situation clinique atteint un certain seuil, le TRALI peut se développer même si la première situation ne se produit pas. Ce modèle de seuil pourrait expliquer qu’on observe le TRALI chez des transfusés qui se sentent très bien avant la transfusion et qui ne présentent aucun facteur de risque prédisposant.

Lorsque les neutrophiles du receveur sont activés par les anticorps anti-HLA ou anti-HNA du donneur, on parle souvent de TRALI immun. Par opposition, on parle de TRALI non immun pour décrire les cas où il n’y a pas d’anticorps provenant du donneur et où il semble que l’agent étiologique soit les modificateurs de la réponse biologique solubles dans les composants transfusés. On ignore la proportion de cas de TRALI immun et non immun, mais selon les publications sur le sujet, de 80 à 85 % des cas de TRALI seraient immuns.

Signalement des cas de TRALI

Santé Canada demande aux hôpitaux d’identifier et de signaler toute réaction transfusionnelle indésirable, y compris celles qui pourraient être liées au TRALI. Le signalement doit être fait selon la procédure en vigueur (voir le guide sur le signalement des réactions indésirables sur le site Web de la Société canadienne du sang).

Pour que les cas de TRALI soient signalés correctement et de façon uniforme, les hôpitaux doivent indiquer les renseignements suivants :

  • moment de l’apparition des symptômes par rapport à la transfusion;
  • présence d’autres facteurs de risque (voir le tableau 1);
  • résultat de la radiographie pulmonaire;
  • signe d’hypoxie : PaO2 ou SaO2;
  • indicateurs cliniques du volume : évaluation clinique, réponse aux diurétiques (si ces médicaments sont administrés) ou, si possible, jugulogramme, pression capillaire pulmonaire, pression veineuse centrale, échocardiogramme, etc.

Tableau 1 : Facteurs de risque de syndrome respiratoire aigu

Atteinte pulmonaire directe Atteinte pulmonaire indirecte
Aspiration
Pneumonie
Inhalation d’un produit toxique
Contusion pulmonaire
Quasi-noyade

Sepsis grave
Choc
Polytraumatismes
Brûlures
Pancréatite aiguë
Circulation extracorporelle
Intoxication médicamenteuse

La Société canadienne du sang a adopté la définition de TRALI établie par le Canadian Consensus Conference Panel on TRALI (tableau 2). Elle se base sur cette définition pour signaler à Santé Canada tous les cas de TRALI ou de TRALI possible, y compris les cas qui ne répondent pas à la définition, mais pour lesquels la possibilité d’un TRALI ne peut être exclue. De nouvelles définitions ont été proposées pour TRALI, TRALI possible et ALI, mais pour l’instant, la Société canadienne du sang continue d’utiliser les définitions du Canadian Consensus Conference Panel on TRALI.

Tableau 2 : Définitions établies par le Canadian Consensus Conference Panel on TRALI

Terme Définition
TRALI Syndrome respiratoire aigu (voir ci-après) survenant dans les six heures suivant la transfusion d’un produit sanguin.
Absence de syndrome respiratoire aigu préexistant.
Aucun autre facteur de risque de syndrome respiratoire aigu temporellement associé à la réaction (voir tableau 1).
TRALI possible

Syndrome respiratoire aigu (voir ci-après) survenant dans les six heures suivant la transfusion d’un produit sanguin.

Absence de syndrome respiratoire aigu préexistant.

Un ou plusieurs facteurs de risque de syndrome respiratoire aigu temporellement associés à la réaction.

Syndrome respiratoire aigu (ALI) Apparition récente.
Hypoxémie (SpO2 < 90 % ou Pa02/Fi02 < 300 mm Hg à l’air ambiant) ou autre signe clinique d’hypoxémie.
Infiltrats bilatéraux visibles sur une radiographie thoracique frontale.
Comme il peut être difficile de diagnostiquer le syndrome respiratoire aigu, il est important que le directeur médical du service de transfusion et le médecin du patient se consultent, en particulier pour déterminer si le patient présente des signes d’une surcharge de volume. Bien que le syndrome respiratoire aigu et l’œdème pulmonaire hydrostatique puissent coexister, ce dernier est une complication plus courante de la transfusion et l’on doit en écarter la possibilité avant de pouvoir établir un diagnostic de TRALI ou de TRALI possible.

Prévention

Rôle des professionnels de la santé

Il est peu probable qu’on puisse un jour prévenir complètement le TRALI. On peut cependant en réduire l’incidence en réservant les produits sanguins aux indications appropriées. Les hôpitaux doivent avoir des procédures pour réduire au minimum le nombre de transfusions non nécessaires (p. ex. lignes directrices sur l’utilisation du sang, programmes de conservation du sang). De plus, le personnel médical des hôpitaux doit continuer de faire preuve d’une grande vigilance pour bien diagnostiquer le TRALI. Tous les cas de TRALI ou de TRALI possible doivent être signalés à la Société canadienne du sang ainsi qu’au bureau de surveillance provincial ou territorial dans le cadre du Système de surveillance des incidents transfusionnels. La Société canadienne du sang est tenue, quant à elle, de déclarer ces cas à Santé Canada.

Rôle de la Société canadienne du sang

Prévention primaire

Les mesures de prévention primaire sont des mesures générales visant à réduire l’incidence de TRALI. De 2007 à 2009, suivant les recommandations de l’AABB, la Société canadienne du sang a instauré plusieurs mesures pour réduire le taux d’anticorps dans les produits sanguins contenant une grande quantité de plasma. Ces mesures sont surtout fondées sur le fait qu’il y a plus de risques de trouver des anticorps anti-HLA chez les femmes qui ont déjà été enceintes que chez les hommes ou chez les femmes n’ayant jamais vécu de grossesse. Voici les mesures prises :

1.     Octobre 2007 : la Société canadienne du sang commence à privilégier le plasma de donneurs masculins pour la préparation de plasma destiné à la transfusion (plasma congelé et plasma frais congelé) et de plasma surnageant de cryoprécipité.
2.     Mars 2008 : la mesure d’octobre 2007 est étendue au plasma d’aphérèse; on privilégie le plasma d’aphérèse de donneurs masculins pour la préparation de plasma frais congelé.
3.     Novembre 2008 : la Société canadienne du sang instaure une méthode d’extraction de la couche leucoplaquettaire pour produire les plaquettes mélangées. Cette méthode permet de remettre en suspension les plaquettes mélangées dans du plasma provenant exclusivement de donneurs masculins.
4.     Juillet 2009 : la Société canadienne du sang commence à recueillir des plaquettes d’aphérèse exclusivement de donneurs masculins et de donneuses sans antécédent de grossesse.

Prévention secondaire

Reconnaissant que des anticorps provenant de donneurs peuvent être l’une des causes du TRALI, la Société canadienne du sang a adopté une stratégie nationale de gestion des donneurs comme mesure de prévention secondaire. Les personnes ayant souffert de symptômes définis comme étant un TRALI ou un TRALI possible sont déclarées non admissibles au don de sang total et au don de plaquettes par aphérèse. Leur sang fait l’objet d’un test de détection d’anticorps anti-HLA, et les sujets dont les résultats sont négatifs peuvent donner du plasma par aphérèse pour le fractionnement ou, s’ils ont un phénotype érythrocytaire rare, faire un don de sang qui pourrait servir à préparer des globules rouges congelés ou lavés. Tous les sujets chez qui la présence d’anticorps anti-HLA est confirmée (compatibilité des antigènes correspondants) sont exclus de tout type de don de sang. Dans le cas où les définitions de TRALI ne s’appliquent pas, les sujets ne sont ni testés ni exclus; ils reçoivent un code particulier afin qu’on puisse les identifier et pousser les analyses si jamais ils sont de nouveau associés à une réaction de TRALI possible.

Groupe d’étude sur le TRALI de la Société canadienne du sang

En 2006, la Société canadienne du sang a mis sur pied un groupe d’étude national pour aider les médecins de la Société canadienne du sang à gérer les cas de donneurs ayant fait l’objet d’un signalement de TRALI.

Les membres du groupe examinent chacun de leur côté tous les cas de TRALI possible signalés à la Société canadienne du sang, puis se rencontrent tous les mois pour discuter de chaque cas et arriver à un consensus, l’objectif étant d’établir si le cas répond à la définition de TRALI ou de TRALI possible. Le groupe a pour rôle de déterminer comment gérer chaque cas pour que ceux posant un risque de TRALI soient retirés du bassin de donneurs. Le consensus obtenu, qui est communiqué aux médecins de la Société canadienne du sang, peut être inclus dans le rapport remis à l’hôpital.

Le TRALI demeure un trouble qui doit être diagnostiqué cliniquement. Il peut donc arriver que la classification du groupe d’étude ne corresponde pas à celle du médecin qui a fait le signalement. La classification du groupe d’étude ne doit pas être utilisée comme guide de référence pour l’évaluation clinique ni comme outil pour gérer les patients ayant eu une réaction transfusionnelle.

Le groupe actuel (janvier 2019) comprend les membres suivants : Mme L. Beaudin (Winnipeg), Dre G. Clarke (Edmonton), Dre J. Hannon (Edmonton), Mme H. Huang (Toronto), Dre D. Lane (Winnipeg), Dre T. Petraszko (Vancouver), Dre K. Webert (Hamilton), Dr M. Yan (Vancouver), Dr D. Young (Calgary), et Dre M. Zeller (Hamilton). 

Suggestions de lecture

Articles et synthèses publiés récemment1-10

1.    Politis C, Wiersum JC, Richardson C, Robillard P, Jorgensen J, Renaudier P, Faber JC, Wood EM. The International Haemovigilance Network Database for the Surveillance of Adverse Reactions and Events in Donors and Recipients of Blood Components: technical issues and results. Vox Sang 2016; 111: 409-17.
2.    Lieberman L, Petraszko T, Yi QL, Hannach B, Skeate R. Transfusion-related lung injury in children: a case series and review of the literature. Transfusion 2014; 54: 57-64.
3.    Toy P, Gajic O, Bacchetti P, Looney MR, Gropper MA, Hubmayr R, Lowell CA, Norris PJ, Murphy EL, Weiskopf RB, Wilson G, Koenigsberg M, Lee D, Schuller R, Wu P, Grimes B, Gandhi MJ, Winters JL, Mair D, Hirschler N, Sanchez Rosen R, Matthay MA, Group TS. Transfusion-related acute lung injury: incidence and risk factors. Blood 2012; 119: 1757-67.
4.    Fatalities reported to FDA following blood collection and transfusion.  Annual Summary for Fiscal Year 2016. https://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ReportaProblem/TransfusionDonationFatalities/UCM598243.pdf
5.    Transfusion Transmitted Injuries Surveillance System (TTISS).  Summary Results for 2006-2012.
6.    Chapman CE, Stainsby D, Jones H, Love E, Massey E, Win N, Navarrete C, Lucas G, Soni N, Morgan C, Choo L, Cohen H, Williamson LM, Serious Hazards of Transfusion Steering G. Ten years of hemovigilance reports of transfusion-related acute lung injury in the United Kingdom and the impact of preferential use of male donor plasma. Transfusion 2009; 49: 440-52.
7.    Silliman CC, McLaughlin NJ. Transfusion-related acute lung injury. Blood Rev 2006; 20: 139-59.
8.    Silliman CC, Ambruso DR, Boshkov LK. Transfusion-related acute lung injury. Blood 2005; 105: 2266-73.
9.    Bux J. Transfusion-related acute lung injury (TRALI): a serious adverse event of blood transfusion. Vox Sang 2005; 89: 1-10.
10.  Shander A, Popovsky MA. Understanding the consequences of transfusion-related acute lung injury. Chest 2005; 128: 598S-604S.

Articles sur la définition de TRALI et sur le consensus1-6

1.    Toy P, Popovsky MA, Abraham E, Ambruso DR, Holness LG, Kopko PM, McFarland JG, Nathens AB, Silliman CC, Stroncek D, National Heart L, Blood Institute Working Group on T. Transfusion-related acute lung injury: definition and review. Crit Care Med 2005; 33: 721-6.
2.    Kleinman S, Caulfield T, Chan P, Davenport R, McFarland J, McPhedran S, Meade M, Morrison D, Pinsent T, Robillard P, Slinger P. Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury: statement of a consensus panel. Transfusion 2004; 44: 1774-89.
3.    Holness L, Knippen MA, Simmons L, Lachenbruch PA. Fatalities caused by TRALI. Transfus Med Rev 2004; 18: 184-8.
4.    Skeate RC, Eastlund T. Distinguishing between transfusion related acute lung injury and transfusion associated circulatory overload. Curr Opin Hematol 2007; 14: 682-7.
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Pathophysiologie du TRALI1-12

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2.    Bux J. Antibody-mediated (immune) transfusion-related acute lung injury. Vox Sang 2011; 100: 122-8.
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4.    Bux J, Sachs UJ. The pathogenesis of transfusion-related acute lung injury (TRALI). Br J Haematol 2007; 136: 788-99.
5.    Fadeyi EA, Muniz MDLA, Wayne, AS, Klein, HG, Leitman, SF, Stroncek, DF. The transfusion of neutrophil specific antibodies causes leukopenia. Transusion 2007 (47): 545-50 https://doi.org/10.1111/j.1537-2995.2006.01148.x
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7.    Curtis BR, McFarland JG. Mechanisms of transfusion-related acute lung injury (TRALI): anti-leukocyte antibodies. Crit Care Med 2006; 34: S118-23.
8.    Silliman CC. The two-event model of transfusion-related acute lung injury. Crit Care Med 2006; 34: S124-31.
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10.  Kopko PM. Leukocyte antibodies and biologically active mediators in the pathogenesis of transfusion-related acute lung injury. Curr Hematol Rep 2004; 3: 456-61.
11.  Silliman CC, Bjornsen AJ, Wyman TH, Kelher M, Allard J, Bieber S, Voelkel NF. Plasma and lipids from stored platelets cause acute lung injury in an animal model. Transfusion 2003; 43: 633-40.
12.  Silliman CC, Boshkov LK, Mehdizadehkashi Z, Elzi DJ, Dickey WO, Podlosky L, Clarke G, Ambruso DR. Transfusion-related acute lung injury: epidemiology and a prospective analysis of etiologic factors. Blood 2003; 101: 454-62.

Prévention et gestion des donneurs1-7

1.    Wendel S, Biagini S, Trigo F, Fontao-Wendel R, Taaning E, Jorgensen J, Riisom K, Krusius T, Koskinen S, Kretschmer V, Karger R, Lawlor E, Okazaki H, Charlewood R, Brand A, Solheim BG, Flesland O, Letowska M, Zupanska B, Muniz-Diaz E, Nogues N, Senn M, Mansouri-Taleghani B, Chapman CE, Massey E, Navarrete C, Stainsby D, Win N, Williamson LM, Kleinman S, Kopko PM, Silva M, Shulman I, Holness L, Epstein JS. Measures to prevent TRALI. Vox Sang 2007; 92: 258-77.
2.    AABB. Association Bulletin #05-09: Transfusion-Related Acute Lung Injury. 2005.
3.    AABB. Association Bulletin #06-07: Transfusion-Related Acute Lung Injury. 2006.
4.    AABB. Association Bulletin #07-03: Clarifications to Recommendations to Reduce the Risk of TRALI. 2007.
5.    AABB. Association Bulletin #12-02: TRALI Risk Mitigation Update. 2012.
6.    AABB. Association Bulletin #14-02: TRALI Risk Mitigation for Plasma and Whole Blood for Allogeneic Transfusion. 2014.
7.    FDA. Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion : Annual Summary for Fiscal Year 2015. 2015.

Pour les infirmières

1.    Knippen MA. Transfusion-related acute lung injury. Am J Nursing. 2006;106(6):61-4.

Articles moins récents

1.    Kopko PM. Review: transfusion-related acute lung injury: pathophysiology, laboratory investigation, and donor management. Immunohematol. 2004; 20(2): 103-11.
2.    Looney MR, Gropper MA, Matthay M. Transfusion-related acute lung injury: a review. Chest. 2004 Jul; 126(1): 249-58.
3.    Webert KE, Blajchman MA. Transfusion-related acute lung injury. Transfus Med Rev 2003 Oct; 17(4): 252-62.
4.    Toy P, Gajic O. Transfusion-related acute lung injury. Anesth Analg. 2004 Dec; 99(6): 1623-4.