Le déficit en IgA

Auteure : Mindy Goldman, MD, FRCPC
Publié en mars 2012 et mis à jour en juillet 2018

Le déficit en IgA

Le déficit en immunoglobulines A (IgA) est le plus répandu des déficits immunitaires humains. Bien que la majorité des sujets déficients en IgA soient asymptomatiques, certains d’entre eux ont une prévalence plus élevée d’infections respiratoires et gastro-intestinales. Du point de vue de la médecine transfusionnelle, la présence d’anticorps anti-IgA chez un receveur déficient en IgA est une cause possible de réaction transfusionnelle anaphylactique. Environ 1 à 5 % des réactions transfusionnelles anaphylactiques dans la population caucasienne pourraient être liées à la présence d’anticorps anti-IgA chez des receveurs déficients en IgA.1,2

Valeurs normales, faibles et insuffisantes du taux d’IgA

Le taux normal d’IgA est compris entre 100 et 600 mg/dl.1 Cependant, de nombreux individus possèdent un taux d’IgA inférieur à 100 mg/dl et ne manifestent pas de réelle carence. La technique d’immunodiffusion double peut être utilisée comme test de dépistage pour identifier les individus ayant un taux d’IgA inférieur à 2-4 mg/dl. L’utilisation d’une méthode plus sensible, l’ELISA, dont la sensibilité est de 0,02 mg/dl, est requise pour identifier les sujets atteints d’un réel déficit en IgA. Les personnes dans ce cas, qui présentent des taux d’IgA inférieurs à 0,05 mg/dl, peuvent développer des anticorps anti-IgA. Des tests de dépistage effectués par la Société canadienne du sang sur environ 100 000 échantillons provenant de donneurs ont permis de confirmer la présence d’IgA à un taux inférieur à 0,05 mg/dl chez 139 d’entre eux.3,4 Compte tenu du nombre de dons reçus, la Société canadienne du sang estime qu’environ 1 de ses donneurs sur 300 présente un déficit grave en IgA. Une analyse de quelque 39 000 échantillons de donneurs de sang réalisée par Héma-Québec a révélé la présence d’un déficit en IgA chez 73 donneurs, soit une fréquence de 1 sur 531.5

Fréquence et signification clinique de la présence d’anticorps anti-IgA 

Donneurs de sang — Le programme de sélection des donneurs de sang de la Société canadienne du sang a permis de déceler des anticorps anti-IgA chez 41 % des donneurs atteints d’un déficit grave en IgA.4 Dans le cadre du programme d’Héma-Québec, 53 % des donneurs gravement déficients étaient porteurs d’anticorps anti-IgA.5 Un grand nombre de ces anticorps sont fabriqués naturellement. Parmi les donneurs d’Héma-Québec, seulement 9 des 39 porteurs d’anticorps anti-IgA avaient déjà reçu une transfusion ou étaient des femmes ayant eu une grossesse.

Receveurs avec réaction transfusionnelle — La Société canadienne du sang observe chaque année entre 0 et 4 réactions transfusionnelles anaphylactiques pouvant probablement être imputables aux anticorps anti-IgA. En 2015, aucun des 12 patients ayant fait l’objet d’une investigation pour avoir eu une réaction transfusionnelle anaphylactique ne possédaient d’anti-IgA, et en 2016, 1 patient sur les 9 considérés possédait des anti-IgA. Héma-Québec recense chaque année de 0 à 1 réaction anaphylactique attribuable à des anti-IgA.6 Entre 2010 et 2016 (soit 6 ans), 120 cas de réactions transfusionnelles aiguës ont été signalés avec les résultats de tests de dépistage des IgA dans le cadre du programme britannique d’hémovigilance SHOT (acronyme anglais de Serious Hazards of Transfusion, dont 8 avec des anticorps anti-IgA (communication personnelle, Paula-Bolton-Maggs).7 Aux États-Unis, deux études de grande envergure sur la transfusion de plaquettes portant sur 26 patients ayant eu des réactions anaphylactiques ont trouvé que tous ces patients avaient un taux d’IgA normal.8

Comparaison entre donneurs et receveurs — Si la fréquence des déficits en IgA et des anticorps anti-IgA était similaire chez les receveurs et les donneurs, on s’attendrait à ce que 1 à 1,6 patient sur 1 000 au Canada soit déficient en IgA et possède des anticorps anti-IgA. Or, la fréquence des réactions transfusionnelles anaphylactiques imputables aux anti-IgA étant inférieure à 1 pour 500 000 composants sanguins transfusés annuellement, ces réactions ne semblent pas être causées par la vaste majorité des anticorps anti-IgA.2

Analyse du déficit en IgA caractérisé par un taux faible et la présence d’anticorps anti-IgA

Les patients ayant présenté une réaction anaphylactique lors d’une transfusion devraient faire l’objet d’un test de dépistage du déficit en IgA et d’une recherche d’anti-IgA. Cependant, l’utilité de ces tests chez les patients ayant un faible taux d’IgA et n’ayant pas reçu de transfusion ou manifesté de réactions lors d’une transfusion est moins évidente dans la pratique.9-11 Compte tenu de la fréquence élevée d’anticorps anti-IgA chez les patients et de la faible incidence des réactions transfusionnelles anaphylactiques imputables à la présence d’anti-IgA, on estime qu’environ 1 patient sur 100 est déficient en IgA et possède des anti-IgA et présentera une réaction transfusionnelle. On ne dispose à ce jour d’aucune méthode permettant de caractériser les anticorps anti-IgA qui jouent un rôle important sur le plan clinique. Dans ce contexte, la majorité des praticiens recommandent de ne pas tester les patients présentant une concentration faible en IgA et porteurs d’anticorps anti-IgA s’ils n’ont pas d’antécédent connu de réaction transfusionnelle anaphylactique.9

Réactions transfusionnelles anaphylactiques

Définition

Selon l’International Society of Blood Transfusion (ISBT) et l’International Haemovigilance Network (IHN), on parle de réaction anaphylactique lorsque l’on est en présence de symptômes mucocutanés (démangeaisons, urticaire, gonflement des lèvres, rougeur et boursouflures autour des yeux et sur la conjonctive) accompagnés d’une obstruction des voies respiratoires supérieures ou inférieures et/ou d’une forte hypotension survenant pendant ou peu de temps après une transfusion.12 Ce type de réaction est potentiellement mortelle. Les termes « réaction anaphylactoïde » et « réaction allergique grave » sont souvent employés comme synonymes, et la définition varie légèrement selon le programme d’hémovigilance.

Fréquence

La fréquence des réactions transfusionnelles anaphylactiques varie considérablement dans les différents programmes d’hémovigilance selon la définition précise qui lui est donnée. En général, cette fréquence s’avère d’autant plus élevée que le volume plasmatique des composants transfusés est important. Entre 2000 et 2008, le système d’hémovigilance du Québec a rapporté un nombre annuel de réactions allergiques graves allant de 6,2 à 15,9 pour 100 000 unités transfusées.6 Le Système de surveillance des incidents transfusionnels (SSIT) de l’Agence de la santé publique du Canada a déclaré entre 5,4 et 8,4 réactions allergiques graves par an pour 100 000 unités transfusées entre 2002 et 2005, et 5,2 réactions pour 100 000 unités transfusées en 2012.13 Dans le cadre du programme SHOT, le Royaume-Uni a recensé 212 réactions allergiques graves entre 2011 et 2015 inclus pour un nombre de composants sanguins (culot globulaire, plaquettes, plasma frais congelé, plasma frais congelé traité par solvant-détergent et cryoprécipité) délivrés aux hôpitaux supérieur à 13,7 millions (soit 1,5 réaction pour 100 000 unités transfusées).7

En résumé, des réactions anaphylactiques ou allergiques graves surviennent à une fréquence comprise entre 1 sur 32 000 et 1 sur 65 000 unités de composants sanguins transfusées selon les programmes d’hémovigilance. Malheureusement, il est possible que toutes les réactions ne soient pas signalées ou qu’elles ne fassent pas l’objet d’une investigation visant à déterminer si le patient présente un déficit en IgA et s’il possède des anticorps anti-IgA.

Description clinique

Une réaction allergique grave peut survenir après la perfusion de quelques millilitres de sang seulement. Les symptômes, pouvant être bénins au départ, peuvent évoluer rapidement vers la perte de conscience, l’état de choc et, dans de rares cas, la mort. Ces réactions surviennent généralement entre 1 et 45 minutes après le début de la transfusion, bien que des réactions anaphylactoïdes moins graves puissent apparaître dans une période de 2 à 3 heures suivant le début de la transfusion.1 Les réactions allergiques graves dues à une contamination bactérienne ou les réactions transfusionnelles hémolytiques aiguës se distinguent par des manifestations cliniques telles que la présence de lésions cutanées, l’absence de fièvre ou de frissons ou l’apparition de troubles respiratoires graves. Le tableau suivant présente les signes et symptômes qui accompagnent la réaction anaphylactique.

Tableau 1 : Signes et symptômes de la réaction transfusionnelle anaphylactique

Appareil cutané

– prurit
– urticaire
– érythème
– bouffées vasomotrices
– œdème de Quincke

Appareil respiratoire 

– enrouement
– respiration sifflante
– dyspnée
– cyanose
– oppression thoracique
– douleur rétrosternale

Appareil digestif

– nausées
– crampes
– vomissements
– diarrhée

Appareil cardiovasculaire

– céphalées
– tachycardie
– arythmies cardiaques
– arrêt cardiaque
– hypotension
– choc

Symptômes divers

– appréhension
– pressentiment d’un malheur imminent

Mécanisme

Bien que leur pathogenèse ne soit pas encore complètement élucidée, les réactions transfusionnelles anaphylactiques pourraient être causées par l’interaction entre un allergène et un anticorps IgE préformé. Mais, dans la majorité des cas, l’étiologie de ces réactions est inconnue. Dans la population caucasienne, jusqu’à 5 % de ces réactions sont causées par les anticorps anti-IgA présents chez les sujets déficients en IgA. De rares études de cas ont mis en évidence le transfert passif d’anticorps IgE dirigés contre des antigènes d’arachide d’un donneur vers des receveurs qui ont par la suite développé une allergie aux cacahuètes. Un cas de transfert par voie transfusionnelle de l’allergène d’arachide chez un receveur souffrant d’une grave allergie à cet aliment a également été signalé. La prédisposition atopique d’un receveur de sang, confirmée par une élévation des IgE totales et des IgE spécifiques de pneumallergènes tels que les pollens, a été associée à une incidence accrue de réactions allergiques post-transfusionnelles, mais pas nécessairement de réactions anaphylactiques.1,14

Les réactions à médiation IgE sont appelées réactions d’hypersensibilité immédiates de type I. Les IgE sont capables de se lier au fragment Fc des récepteurs membranaires des mastocytes et des basophiles tissulaires. Lorsque le patient est réexposé à un antigène (allergène) reconnu par les IgE qui recouvrent les mastocytes, ces derniers sont activés. Ce phénomène entraîne la réticulation des IgE liées aux récepteurs, ce qui provoque la dégranulation mastocytaire et la libération de médiateurs préformés ou néoformés de la réaction allergique.

L’histamine est le principal médiateur préformé. Elle entraîne la vasodilatation, l’augmentation de la perméabilité vasculaire, l’augmentation des sécrétions nasales et bronchiques et la contraction des muscles lisses. D’autres médiateurs granulés de la réaction allergique sont l’héparine, des enzymes, des leucotriènes, des cytokines et divers facteurs d’activation tels que les chimiokines pour les polynucléaires éosinophiles et neutrophiles et le facteur d’activation des plaquettes.

Investigation des patients ayant eu une réaction transfusionnelle anaphylactique

Lorsqu’un patient connaît une réaction anaphylactique lors d’une transfusion, il est impératif de procéder à des tests de dépistage de déficit en IgA. Chez un patient pouvant présenter un déficit en IgA, des échantillons doivent être prélevés et expédiés à la Société canadienne du sang pour rechercher la présence d’anticorps anti-IgA.

Recours à la transfusion chez les patients ayant déjà eu une réaction transfusionnelle anaphylactique

Une investigation serait, en théorie, effectuée chez ces patients afin de déterminer s’ils sont porteurs d’anticorps anti-IgA. Les modalités de transfusion des patients possédant des anticorps anti-IgA et ayant eu une réaction transfusionnelle anaphylactique sont décrites dans le tableau 2. Si le patient ne présente pas de déficit en IgA, qu’aucun anti-IgA n’a été mis en évidence et qu’il n’a manifesté qu’une seule réaction anaphylactique ou anaphylactoïde auparavant, la transfusion de composants sanguins non lavés peut être tentée dans des conditions contrôlées incluant l’obtention du consentement éclairé du patient, l’administration d’une prémédication et une étroite supervision médicale. Si une nouvelle réaction anaphylactique se manifeste, il convient de transfuser au patient des composants sanguins lavés afin de se débarrasser du plus de plasma possible.1,15 À noter que le culot globulaire doit subir un double lavage à l’aide d’un système automatisé afin de réduire le taux d’IgA à moins de 0,05 mg/dl.15

Dans le cas où le dosage des anticorps anti-IgA ne peut pas être effectué à temps, les modalités de prise en charge du patient doivent être établies avec le directeur médical de la Société canadienne du sang.

Tableau 2 : Prise en charge transfusionnelle des patients porteurs d’anticorps anti-IgA ayant déjà eu une réaction anaphylactique lors d’une transfusion

Culot globulaire

– Transfuser du culot globulaire de donneurs non sélectionnés ayant été lavé pour réduire le taux d’IgA à moins de 0,05 mg/dl.
– Si la réaction se reproduit, transfuser du culot globulaire déglycérolé décongelé.
– Autres solutions selon le cas : culot globulaire autologue ou culot globulaire de donneurs déficients en IgA.

Plaquettes

– Transfuser des plaquettes d’aphérèse issues de donneurs déficients en IgA.
– Autre solution : transfuser des plaquettes provenant de donneurs non sélectionnés ayant été lavées avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 %.

Plasma frais congelé, plasma congelé

– Transfuser des composants sanguins provenant de donneurs déficients en IgA.

Cryoprécipité – Envisager l’utilisation de concentrés de fibrinogène.
Produits dérivés du plasma (IgIV, albumine et immunoglobulines anti-Rh)

– Lire les consignes, les avertissements et les contre-indications mentionnées dans la notice du produit, avant de procéder à la transfusion.
– Dans la mesure du possible, choisir des produits pauvres en IgA.

Ressources de la Société canadienne du sang

Voir la lettre aux clients envoyée le 22 janvier 2018 ainsi que le formulaire F800047, Demande de dosage de l’IgA et de l’anti-IgA pour un patient.

Références

  1. Vamvakas EC. Allergic and anaphylactic reactions. In: Popovsky M, editor. Transfusion reactions, 4th ed. Arlington, VA: AABB Press, 2012, p. 99-147.
  2. Sandler SG, Eder AF, Goldman M, Winters JL.  The entity of immunoglobulin A-related anaphylactic transfusion reactions is not evidence based. Transfusion 2015; 55:199-204.
  3. Palmer DS, O’Toole J, Montreuil T, Scalia V, et al. Screening of Canadian Blood Services donors for severe immunoglobulin A deficiency. Transfusion 2010; 50:1524-1531.
  4. Palmer DS, O’Toole J, Montreuil T, Scalia V, Goldman M. Evaluation of particle gel immunoassays for the detection of severe immunoglobulin A deficiency and anti-human immunoglobulin A antibodies. Transfusion 2012; 52(8):1792-8.
  5. Thibault L, Beauséjour, de Grandmont MJ, Long A, et al. Establishment of an immunoglobulin A-deficient blood donor registry with a simple in-house screening enzyme-linked immunosorbent assay. Transfusion 2006; 46:2115-2121.
  6. Héma-Québec, Rapport du comité d’hémovigilance, 2008. Site Web : http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2009/09-212-05.pdf
  7. Serious Hazards of Transfusion Annual Reports. Website: https://www.shotuk.org/shot-reports/.
  8. Carterson A, Siberstein L, Savage W. IgA deficiency is not prevalent among patients who experience allergic transfusion reactions to platelets. Transfusion 2016; 56(S4):16.
  9. Sandler SG. How I manage patients suspected of having had an IgA anaphylactic transfusion reaction. Transfusion 2006; 46:10-13.
  10. Lilic D, Sewell WAC. IgA deficiency: what we should – or should not – be doing. J. Clin. Pathol. 2001; 54:337-338.
  11. Sandler SG, Vassallo RR. Anaphylactic transfusion reactions. Transfusion 2011; 51:2265-2266.
  12. International Haemovigilance Network, Proposed Standard Definitions for Surveillance of non-infections adverse transfusion reactions, July 2011. Website: http://www.isbtweb.org/working parties/haemovigilance/definitions.pdf
  13. Agence de la santé publique du Canada, Système de surveillance des incidents transfusionnels. Site Web : https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/medicaments-et-produits-sante/systeme-surveillance-incidents-transfusionnels-ssit-resultats-sommaires-2009-2013.html
  14. Savage WJ, Tobian AA, Fuller AK, Wood RA, et al. Allergic transfusion reaction to platelets are associated more with recipient and donor factors than with product attributes. Transfusion 2011; 51:1716-1722.
  15. Hansen AL, Turner TR, Kurach JD, Acker JP.  Quality of red blood cells washed using a second wash sequence on an automated cell processor. Transfusion 2015; 55:2415-21.